Aufgaben und Arten von Fallmanagern
Hat Ihnen Ihre Krankenkasse einen Case Manager zugewiesen? Werden Sie von einem Fallmanager in einem Krankenhaus oder einem Heimpflegeunternehmen behandelt? Sind Sie eine Krankenschwester und möchten Case Manager werden?
Wenn Sie sich nicht sicher sind, was ein Case Manager macht, warum Sie einen brauchen oder ob Sie einer werden möchten, finden Sie in diesem Artikel einige grundlegende Informationen, die Sie wissen müssen.
Inhaltsverzeichnis
Verantwortlichkeiten
Zunächst sollten Sie wissen, dass die Tätigkeit eines Fallmanagers von der Umgebung abhängt, in der er arbeitet. Beispielsweise erbringt ein Fallmanager, der für ein Unternehmen für häusliche Krankenpflege arbeitet, ganz andere Dienstleistungen als ein Fallmanager bei einer Krankenversicherung, einer Arbeitnehmerunfallversicherung oder einem Krankenhaus.
Es gibt jedoch bestimmte Dinge, die in allen Case-Management-Rollen gleich sind.
Beim Fallmanagement geht es um die Beurteilung der Bedürfnisse eines Klienten und die Verknüpfung dieses Klienten mit den verfügbaren Diensten und Ressourcen. Somit fungiert der Fallmanager als Vermittler und nicht als Anbieter von Kundendienstleistungen.
Insbesondere bei chronischen Erkrankungen kann das Fallmanagement zu besseren Patientenergebnissen, einer besseren Befolgung medizinischer Ratschläge und einem besseren Selbstmanagement des Patienten führen, obwohl die Auswirkungen, die das Fallmanagement haben kann, begrenzt sind. Hier sind einige Beispiele dafür, was ein Fallmanager in verschiedenen Situationen tut.
Fallmanager im Krankenhaus
Ein Krankenhaus-Fallmanager ist in der Regel eine Krankenschwester, die beide Nutzungsüberprüfungen durchführt als auch die Entlassungsplanung durchführt. Bei der Inanspruchnahmeprüfung geht es darum, sicherzustellen, dass ein Patient die medizinisch notwendige Pflege erhält und diese im richtigen Umfeld erhält.
Bei der Entlassungsplanung geht es darum, den weiteren medizinischen Bedarf des Patienten nach Verlassen des Krankenhauses vorherzusagen und einen Plan zur Deckung dieses Bedarfs zu erstellen. Krankenhaus-Fallmanager sind Meister darin, komplexe Pflegebedürfnisse über Zeit und Anbieter hinweg zu organisieren .
Eine der Schlüsselaufgaben eines Fallmanagers im Krankenhaus besteht darin, den Krankenversicherungsplan des Patienten zu beurteilen und mit dem Versicherer und mehreren medizinischen Leistungserbringern zusammenzuarbeiten, um sicherzustellen, dass die beste Versorgung mit der geringsten finanziellen Belastung bereitgestellt wird.
Beispielsweise ist es der Fallmanager im Krankenhaus, der sicherstellt, dass die Krankenkasse eines Patienten versteht, was während des Krankenhausaufenthalts des Patienten geschieht.
Der Fallmanager stellt außerdem sicher, dass der Versicherer über alle Informationen verfügt, die er zur Genehmigung der Zahlung für den Krankenhausaufenthalt benötigt, und arbeitet daran, die Ablehnung von Versicherungsansprüchen zu verhindern zu verhindern . Der Fallmanager des Krankenhauses kommuniziert in der Regel jeden Tag oder alle paar Tage mit dem Fallmanager der Krankenversicherung.
Der Krankenhaus-Fallmanager ist auch derjenige, der dafür sorgt, dass ein Patient nach der Entlassung aus dem Krankenhaus Hausbesuche durch eine Gastschwester erhält oder eine intensive Schlaganfall-Rehabilitation in einer stationären Rehabilitationseinrichtung erhält. Der Fallmanager hilft dem Patienten bei der Auswahl eines häuslichen Krankenpflegeunternehmens, das im Netzwerk vertreten ist und ihn als Patienten akzeptiert.
Darüber hinaus kann ein Fallmanager im Krankenhaus Deckungsleistungen zwischen Krankenversicherer, Leistungserbringer und Patient aushandeln.
Hier ein Beispiel: Angenommen, ein Patient mit einer chronischen Knocheninfektion ist gesund genug, um nach Hause zu gehen und für die nächsten drei Wochen Antibiotika-Infusionen zu erhalten. Die Krankenversicherung deckt jedoch nicht die intravenösen (IV) Medikamente oder Geräte für die häusliche Pflege ab.
Am Ende verhandelt der Fallmanager möglicherweise mit der Apotheke, dem Heimpflegeunternehmen, der Krankenversicherung und dem Patienten. In manchen Fällen muss der Patient möglicherweise einige Kosten aus eigener Tasche tragen, diese sind jedoch weitaus geringer als die Kosten, die ein Krankenhausaufenthalt verursachen würde. Durch Verhandlungen mit allen Parteien kann der Fallmanager dazu beitragen, die Kosten zu senken.
Abhängig von ihrer spezifischen Rolle werden Fallmanager in Krankenhäusern manchmal als Pflegekoordinatoren oder Patientenvertreter bezeichnet. In jedem Fall können sie als wertvolle Ressource für den Patienten, das Krankenhaus und den Gesundheitsplan des Patienten dienen.
Fallmanager für häusliche Krankenpflege
Ein Fallmanager für häusliche Krankenpflege unterscheidet sich von einem Fallmanager im Krankenhaus dadurch, dass der Manager häufig praktische Pflege leistet. Darüber hinaus koordiniert der Fallmanager die Dienste anderer Mitglieder des Gesundheitsteams und der Pflegekräfte, kommuniziert mit der Krankenversicherung, kommuniziert mit dem Arzt des Patienten und beaufsichtigt Besuchskrankenschwestern und andere unterstützende häusliche Krankenpfleger.
Unter Einbeziehung des Patienten und seiner Familie entwickelt der Fallmanager für die häusliche Krankenpflege den Pflegeplan für den Patienten und legt ihn dem Arzt des Patienten zur endgültigen Genehmigung vor. Der Fallmanager koordiniert außerdem die Umsetzung des Plans mit dem Kunden und dem Dienstleister und nimmt bei Bedarf Anpassungen am Plan vor.
Während die Fallmanager für häusliche Krankenpflege in der Regel Krankenschwestern sind, gibt es einige, die dies nicht tun. Daher ist es wichtig zu klären, ob das von Ihnen beauftragte häusliche Krankenpflegeunternehmen Krankenpflege oder nur grundlegende häusliche Pflege anbietet.
Fallmanager für Krankenversicherungen
Der Fallmanager der Krankenkasse erhält Informationen von Fallmanagern in Krankenhäusern, Heimpflegeunternehmen, Arztpraxen, Sozialarbeitern und anderen Gesundheitsdienstleistern. Je nach Versicherer und Standort kann der Fallmanager sogar einen Patienten im Krankenhaus besuchen.
Das Ziel des Krankenversicherungsfallmanagements besteht darin, sicherzustellen, dass der Patient medizinisch notwendige und qualitativ hochwertige Pflege erhält und dass die Pflege so effizient und wirtschaftlich wie möglich erfolgt. Der Fallmanager antizipiert auch die zukünftigen Gesundheitsbedürfnisse des Patienten und versucht, Mechanismen einzurichten, um diese Bedürfnisse so effizient wie möglich zu erfüllen.
Bei manchen Krankenkassen liegt der Schwerpunkt der Tätigkeit möglicherweise auf einer bestimmten chronischen Erkrankung. Bei der Arbeit mit Menschen mit HIV würde der Fallmanager beispielsweise dafür sorgen, dass die monatlichen Medikamente ordnungsgemäß eingenommen werden, eine optimale Therapietreue erreicht wird, dass routinemäßige Blutuntersuchungen geplant werden und etwaige Nebenwirkungen oder Komplikationen notiert werden, damit die Anbieter koordiniert werden können.
In diesem Zusammenhang kann jeder Mangel im Fallmanagement direkte und möglicherweise schwerwiegende Folgen für den Patienten haben.
Case Manager werden
Das Fallmanagement wird in der Regel von Pflegekräften übernommen, jedoch nicht immer. Abhängig von der Situation kann eine andere Art von Fachkraft Fallmanagementdienste anbieten. Beispielsweise könnte die Person, die Fallmanagementdienste in einer Drogenentzugseinrichtung erbringt, über Erfahrung in der Drogenmissbrauchsberatung verfügen. Es ist nicht ungewöhnlich, dass das Fallmanagement von medizinischen Sozialarbeitern übernommen wird.
Krankenhausfallmanager müssen über eine Lizenz oder ein Zertifikat in einem Gesundheits- oder Sozialdienstbereich (z. B. Krankenpflege oder Sozialarbeit) verfügen und über eine Praxiserfahrung von 12 bis 24 Monaten verfügen, bevor eine offizielle Zertifizierung erworben werden kann.
Wenn Sie Fallmanager werden möchten, müssen Sie die Ausbildungs-, Zulassungs- und Zertifizierungsanforderungen in Ihrem Bundesstaat und für die jeweilige Organisation, in der Sie arbeiten möchten (z. B. eine Versicherungsgesellschaft, ein Krankenhaus, ein Unternehmen für häusliche Krankenpflege), verstehen , usw.). In den meisten Fällen benötigen Sie einen Hintergrund in einem Bereich wie Krankenpflege oder Sozialarbeit, die Einzelheiten variieren jedoch je nach angestrebter Stelle.
Für diese zugrunde liegenden Berufe gelten eigene Zulassungsanforderungen, die von staatlichen Ärztekammern und Aufsichtsbehörden überwacht werden. Da die Zulassung als Arzt von Staat zu Staat erfolgt, kann dies kompliziert werden, wenn die Organisation, die den Fallmanager beschäftigt, Kunden in mehreren Bundesstaaten hat.
Beispielsweise müssen Fallmanager von Krankenpflegern ihre Krankenpflegelizenz in jedem Staat behalten, in dem sie Dienstleistungen erbringen. Abhängig vom Umfang der Organisation, die den Krankenpfleger-Fallmanager beschäftigt, kann dies den Erwerb mehrerer staatlicher Lizenzen oder die Teilnahme an einem Mehrstaatenvertrag umfassen, in dem Staaten die von anderen Staaten erteilten Krankenpflegelizenzen anerkennen. 1
Zusätzlich zur zugrunde liegenden Ausbildung und Berufszulassung verlangen die meisten Staaten und Arbeitgeber eine Zertifizierung im Fallmanagement. Beispielsweise müssen Sie möglicherweise eine CCM-Zertifizierung (Certified Case Manager) von der Commission for Case Manager Certification oder eine ACM-Zertifizierung (Accredited Case Manager) von der American Case Management Association erwerben erwerben .
Wenn Sie Sozialarbeiter sind, könnte Ihre Zertifizierung die eines Certified Social Work Case Managers (C-SWCM) oder eines Certified Advanced Social Work Case Managers (C-ASWCM) sein, die Sie bei der National Association of Social Workers erwerben können . (Beachten Sie, dass die Commission for Case Manager Certification und die National Association of Social Workers eine Kooperationsvereinbarung haben, die es Sozialarbeitern ermöglicht, die CCMC-Zertifizierungsprüfung ohne zusätzliche Gebühr abzulegen.) 2
Sie sollten sich über die Ausbildungs-, Erfahrungs-, Lizenz- und Zertifizierungsanforderungen für den Job, den Sie suchen, im Klaren sein, da diese von Staat zu Staat und von Job zu Job unterschiedlich sein können.
Laut PayScale verdient der durchschnittliche Krankenpfleger-Fallmanager in den Vereinigten Staaten im Jahr 2023 72.983 US-Dollar pro Jahr. 3 Aber für Fallmanager, die keine Krankenpfleger sind, sind die Durchschnittsgehälter tendenziell niedriger, wobei das durchschnittliche Gesamteinkommen eines medizinischen Fallmanagers bei etwas liegt weniger als 56.000 US-Dollar ab 2023. 4
Zusammenfassung
Die Aufgaben eines Fallmanagers unterscheiden sich je nachdem, ob er für ein Krankenhaus, eine häusliche Krankenversicherung oder eine Krankenversicherung arbeitet. Aber im Allgemeinen stellen Fallmanager sicher, dass Patienten eine gut koordinierte, medizinisch notwendige Versorgung erhalten und dass alle beteiligten Parteien (Gesundheitsplan, medizinische Dienstleister und der Patient) auf dem Laufenden bleiben und auf dem gleichen Stand sind.
Ein Wort von Verywell
Wenn Ihrer medizinischen Versorgung ein Fallmanager zugewiesen wurde, kann dieser eine hilfreiche Ressource sein, um sicherzustellen, dass Sie die Pflege erhalten, die Sie benötigen, und dass Ihre Krankenversicherung über die Besonderheiten Ihrer Behandlung auf dem Laufenden gehalten wird. Sie können auch dabei helfen, die Pflege zu koordinieren und sicherzustellen, dass Sie nach einem Krankenhausaufenthalt gesund bleiben, um die Wahrscheinlichkeit zu verringern, dass Sie am Ende wieder stationär behandelt werden müssen.