Chronischer neuropathischer Schmerz: Ursachen, Symptome, Behandlung – Manual Focused Therapy, Operation

Neuropathischer Schmerz ist das Ergebnis einer Verletzung oder Fehlfunktion im peripheren oder zentralen Nervensystem. Eine Gewebeverletzung umfasst eine Beeinträchtigung von Schmerzrezeptoren, Nervenfasern, die Schmerzen von peripheren Rezeptoren zu Spinalnerven (Neuronen) transportieren. 

Auch chronischer neuropathischer Schmerz ist das Endergebnis einer Fehlfunktion von Spinalnerven, die Schmerzimpulse zum Gehirn transportieren. Ein sich verschlechterndes Schmerzübertragungssystem wird dysfunktional und sendet falsche Signale an andere Schmerzzentren. Ursachen und Pathophysiologie neuropathischer Schmerzen sind für die Prävention noch nicht verstanden. 

Die „Windup-Theorie“ und NMDA-Rezeptorveränderungen an peripheren Rezeptoren und im Rückenmark werden im Detail untersucht. Immunantwort und Immunkomplex wurden in Tierversuchen an und in der Nähe von peripheren Nervenrezeptoren entdeckt und verletzen Gewebe. Immunkomplexe wurden in peripheren Geweben mit neuropathischen Schmerzen beobachtet. Eine Immuntherapie kann eine zukünftige Behandlungsoption sein, wenn die Ursache gefunden wird.

Neuropathischer Schmerz ist entweder sekundär zu Krebs oder einer nicht krebsbedingten Ätiologie.

Epidemiologische Studien: Epidemiologische Studien haben folgende Inzidenz und Prävalenz von chronischen Schmerzen ergeben

• 70 Millionen Erwachsene in den Vereinigten Staaten leiden unter chronischen Schmerzen.
• 35 % der Bevölkerung leiden unter chronischen Rückenschmerzen und Wirbelsäulenschmerzen.
• Bei 10 % der Bevölkerung in den USA wird Arthritis diagnostiziert.
• 12 % leiden an chronischem Gelenksyndrom, davon 10 % an Arthritis.
• 70 % der Erwachsenen leiden mindestens einmal oder öfter unter Rückenschmerzen, und die übliche Altersgruppe liegt zwischen 35 und 55 Jahren.

Chronischer krebsbedingter neuropathischer Schmerz

1. Komplexes regionales Schmerzsyndrom I (RSD)
2. Komplexes regionales Pin-Syndrom II (Kausalgie)

Chronischer nicht krebsbedingter neuropathischer Schmerz

1. Komplexes regionales Schmerzsyndrom I (RSD)
2. Komplexes regionales Pin-Syndrom II (Kausalgie)

• Nervenfaserverletzung – führt zu einer abnormalen Sekretion von Neurotransmittern im Rückenmark, wo Signale an Schmerzzentren im Mittelhirn, Thalamus und Cortex übertragen werden. Diese Nerven feuern nun aus und verursachen Schmerzen.
• Schmerzen auch in angrenzenden normalen Geweben (Hyperalgesie).
• Neuropathische Schmerzen werden bei chronischem Nicht-Krebs und auch bei Krebsschmerzen beobachtet.
• Neuropathische Schmerzen, wenn das periphere und zentrale autonome Nervensystem betroffen sind, verursachen chronische, hartnäckige Schmerzen, die auch als komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS) bezeichnet werden.
• Das sympathische System ist eine der Abteilungen des autonomen Nervensystems und hauptsächlich an CRPS beteiligt.
• Sympathischer neuropathischer Schmerz kann sich als Allodynie, Hyperalgesie oder Hyperpathie zeigen.

• Infiltration von Tumorgewebe in die Nervenfasern : Verursacht Nerveneinklemmung.
• Druck auf Nerven : Durch Tumormasse kann Nerv von außen komprimiert werden. Krebsschmerzen können durch die Vergrößerung des Tumors Druck auf Weichgewebe und Nerven ausüben.
• Spinalkanalinfiltration : Knochenmetastasen der Wirbelsäule verursachten eine Nervenkompression, Infiltration oder Druckverschiebung der Struktur des Spinalkanals, z. B. des Rückenmarks oder der Spinalnerven. Schmerzen als Folge von Krebs sind in den meisten Fällen zunächst nozizeptiv und später neuropathisch gemischt. Anfängliche Nervenverletzungen führen zu nozizeptiven Schmerzen und später, wenn der Schmerz andauert und zentral wird, zu neuropathischen Schmerzen.

Nach einer Gewebeverletzung führt die Heilung zur Bildung von Narbengewebe. Narbengewebe kann den Nerv einklemmen oder kontinuierlich Druck auf den Nerv ausüben, was zu einem vorherrschenden Schmerzsymptom führt. Der Schmerz kann Monate oder Jahre über die offensichtliche Heilung von geschädigtem Gewebe hinaus andauern. In diesem Setting stellen Schmerzsignale keinen Alarm mehr über eine andauernde oder drohende Verletzung dar; stattdessen funktioniert das Alarmsystem selbst nicht richtig. Das Failed-Back-Syndrom ist eine häufige Ursache für chronische Schmerzen, die zu Arbeitsunfähigkeit und Arbeitslosigkeit führen.

• Chronisches regionales Schmerzsyndrom Typ I (Kausalgie): Schmerzen werden durch eine Nervenverletzung ausgelöst und sind möglicherweise nicht mit einer tatsächlichen Schädigung des umgebenden Weichgewebes verbunden.
• Chronisches regionales Schmerzsyndrom Typ II (Sympathische Reflexdystrophie): Schmerz infolge einer Nervenverletzung in Verbindung mit einer Schädigung des umgebenden Weichgewebes. Schmerz wird durch Druck oder Kompression von Nerven hervorgerufen. Schmerz kann durch einen entzündeten Nerv als Folge einer Infektion induziert werden.

1. Failed-Back-Syndrom: Schmerzen nach Operationen im Narbengewebe.
2. Periphere Neuropathie: Diese wird durch Medikamente, Chemotherapie, Strahlenbehandlungen und Vitaminmangel induziert.
3. Diabetische Neuropathie
4. Entzündliche Erkrankungen: Gelenkschmerzen, Arthritis.
5. Eingeklemmter Nerv: Narbengewebe, Bandscheibenvorfall, Bandscheibenfragmente, Einklemmungsneuropathie.
6. Komplexes regionales Schmerzsyndrom – Amputation: Phantomschmerz
7. Trigeminusneuralgie.
8. Multiple Sklerose.
9. Gürtelrose: Postherpetische Neuralgie.

Primärer Krebs:

1. Äußeres Organ: Haut, Muskeln, Brüste.
2. Innere Organe: Speiseröhre, Magen, Darm, Leber, Gallenblase, Niere, Gebärmutter.
3. Metastasierung: Ausbreitung von Krebs in benachbarte Gewebe.
4. Lokal: In der Nähe von primärem Krebs.
5. Distal: Lokalisation entfernt von der primären, z. B. Gehirn, Lunge.

• Anfänglicher Schmerz: Brennende, stechende oder elektrische Schockqualitäten.
• Späterer Schmerz: Stechender Schmerz verbunden mit Kribbeln und Taubheit.
• Das Bewegen oder Berühren der Extremität ist oft unerträglich
• Symptome des Bewegungsapparates: Muskelkrämpfe, Gelenksteifheit, Muskelatrophie.
• Beugesehnenkontraktion
• Ödem : Lokale Schwellung
• Schwitzen: vermehrtes ungewöhnlich vermehrtes Schwitzen,
• Hauttemperatur: normalerweise heiß, aber manchmal kalt
• Hautfarbe: leuchtend rot oder rötlich violett
• Vasospasmus
• Knochen: Erweichung und Ausdünnung
• Gelenk: Druckschmerzhafte, steife, eingeschränkte oder schmerzhafte Bewegung, eingeschränkte Beweglichkeit, Verdickung der Synovialmembran und des Gelenks.
• Haare: schnelles Haarwachstum.
• Nagel: Schnelles Wachstum, Nägel werden rissig, brüchig, gefurcht und fleckig.
• Osteoporose wird schwerwiegend und diffus.
• Emotionaler Stress.

1. Allodynie- Schmerz bei leichter Berührung (nicht schmerzhafter Stimulus), starke verstärkte Reaktion auf einen Stimulus, der normalerweise nur schmerzhaft ist.
2. Hyperalgesie ein übertriebenes Schmerzgefühl an der Verletzungsstelle und im umgebenden Gewebe, das in keinem Verhältnis zum provokativen Reiz steht
3. Hyperpathie, ein schmerzhafter Reiz, verursacht extreme Schmerzen im Gegensatz zu Allodynie, bei der ein nicht schmerzhafter Reiz übertriebene Schmerzen hervorruft.

1. Medikamente.
2. Manuelle Fokussierte Therapie
3. Interventionelle Behandlung
4. Chirurgie
5. Psychotherapie
6. Verhaltenstherapie

• NSAIDs: Bei Schmerzen aufgrund von Gewebeentzündungen empfehlen wir nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente.
• Opioide: Haben Nebenwirkungen oder bieten wenig Linderung bei NSAIDs
• Muskelrelaxans: Baclofen, Soma, Flexeril.
• Adjuvante Schmerzmittel: Lyrica, Neurantin, Elavil, Cymbolta

• Massage
• chiropraktische Behandlung
• Osteopathische Manipulation
• Akupunktur
• Physiotherapie.

• Periphere Nervenblockaden mit Kortisoninjektionen
• Epidurale oder kaudale Kortisoninjektionen
• Sympathische Blockaden
• Nervenablation mittels Kryo- oder Hochfrequenztechniken.
• Rückenmarksstimulator
• Intrathekale Schmerzpumpe

• Entfernung von Hautgewebe oder Hardware, die der Schmerzgenerator ist.
• Exzision von Krebsgewebe
• Strahlenbehandlung zum Schrumpfen der Tumormasse, um den Druck auf die Nerven zu verringern.

1. Weniger robustes Ansprechen auf die Behandlung mit Opioiden.
2. Kann gut auf andere Medikamente wie Antiepileptika und Antidepressiva mit Opioiden ansprechen.
3. Konservative Behandlung mit Medikamenten – Neuropathischer Schmerz ist ein Symptom, das mit einer konservativen Behandlung schwer zu behandeln ist.
4. Die konservative Behandlung umfasst Medikamente, physikalische Therapie, Massage und Akupunktur.

• Eine regionale Schmerztherapie wie eine Nervenblockade mit Kortikosteroiden kann die Schmerzen für kurze Zeit lindern. Die Schmerzlinderung könnte 2 bis 4 Monate mit Kortisoninjektionen betragen.
• Kryo-, Hochfrequenz- oder chemische Neuroablation: Kann für 6 Monate bis 2 Jahre oder länger eine Schmerzlinderung bewirken.
• Rückenmarksstimulator: Eine höhere Erfolgsrate und ein höherer Prozentsatz an Schmerzlinderung, die mit fortschrittlicher Schmerzbehandlung erreicht werden, umfasst einen Rückenmarksstimulator.
• Intrathekaler Katheter und elektronische Pumpe zur intrathekalen Verabreichung von Pin-Medikamenten.

• Apotheker: Opioiddosis berechnen und anpassen
• Psychiater zur Behandlung assoziierter nosokomialer Symptome, z. B. Depressionen oder Angstzustände
• Onkologe zur Behandlung von Krebs mit Chemotherapie und Opioiden.
• Radioonkologe zur Behandlung von Krebsgewebe mit Strahlung.
• Physikalisch-medizinischer Reha-Arzt zur Behandlung mit manuell geführter Behandlung.
• Anästhesist für interventionelle Behandlung und Chirurg.
• Bei Patienten mit chronischen neuropathischen Schmerzen ist „jede Schmerzlinderung“ lohnend.

• Röntgen: Osteoporose prüfen, fleckige Osteoporose.
• Knochenscan: Erkennt Osteoporose-Veränderungen frühzeitig.
• Knochendensitometrie: Osteoporose bereits nach zwei Wochen nach dem Röntgenbild erkannt.
• Schweißtest: Abnormales Schwitzen kann durch mehrere Tests festgestellt werden.
• Nicht quantitativer Test: Farbveränderungen des Testmittels. ZB Pulver.

Quantitative Tests:

• Schweißleistungstest im Ruhezustand – misst die Schweißmenge.
• Quantitativer sudomotorischer Axonreflextest.

Thermografie :

• Misst die Temperatur des symptomatischen Bereichs. Zuverlässig bei der Unterscheidung zwischen neuropathischen Schmerzen und nozizeptiven Schmerzen.
• Misst den veränderten Blutfluss im erkrankten Bereich als alleinige Untersuchung nicht zuverlässig – ähnliche Messwerte wurden bei chronischen Rauchern beobachtet.
• Hautlotion , falls verwendet, kürzliche körperliche Aktivität, früheres Trauma in der Region. Vasomotorische Instabilität.

Elektrodiagnostik:

• Elektromyographie.
• Nervenleitungsstudie.
• Diagnostische sympathische Blockaden.