Community-Bewertung vs. Erfahrungsbewertung in der Krankenversicherung

Bei der Festlegung der Krankenkassenprämien spielen verschiedene Faktoren eine Rolle . Die Regeln variieren erheblich je nach Art des Versicherungsschutzes und in einigen Fällen auch je nach Staat, in dem die Police ausgestellt wird.

Zwei Arten der Bewertung – Community-Bewertung und Erfahrungsbewertung – liegen am entgegengesetzten Ende des Spektrums, aber es gibt auch einen Mittelweg, die sogenannte modifizierte Community-Bewertung, die von einer Vielzahl von Krankenversicherungen verwendet wird. In diesem Artikel wird erklärt, was diese Begriffe bedeuten und wie sie verwendet werden.

Community-Bewertung

Ein reines Community-Rating bedeutet, dass jeder in einem bestimmten Gebiet den gleichen Preis für seine Krankenversicherung zahlt. Es gibt keine Unterschiede aufgrund von Alter, Krankengeschichte, Tabakkonsum, Beruf usw. Dies ist ein eher seltener Ansatz, wir sehen ihn jedoch in einigen Bereichen und bei bestimmten Arten der Deckung.

Obwohl beispielsweise der Affordable Care Act (ACA) den Versicherern erlaubt, die Prämien für Einzelpersonen und kleine Gruppen je nach Alter zu variieren , ist dies in Vermont und New York nicht der Fall (und in Massachusetts gelten strengere Regeln als die Anforderungen der Bundesregierung).1

Und der gesamte Bundesstaat Vermont ist ein einziges Bewertungsgebiet (gegenüber acht in New York und sieben in Massachusetts), was bedeutet, dass die Prämien für Einzelpersonen und kleine Gruppen in Vermont überhaupt nicht variieren, unabhängig vom Alter oder Wohnort einer Person.2

Vermont, New York und Massachusetts gehören ebenfalls zu den Staaten, in denen Einzel- und Kleingruppenversicherer keinen Tabakzuschlag erheben dürfen, was die echte Gemeinschaftsbewertung in diesen Staaten weiter festigt.1

Nach dem Affordable Care Act ist es Versicherern im Einzel- und Kleingruppenmarkt nicht gestattet, die Prämien auf der Krankengeschichte einer Person zu basieren, sie dürfen jedoch Tabakkonsumenten höhere Prämien in Rechnung stellen, es sei denn, ein Staat erlässt Vorschriften, die dies verbieten.

Es gibt mehrere Bundesstaaten, in denen Medigap-Pläne (Medicare Supplement Insurance) zur Verwendung der Community-Bewertung verpflichtet sind.3Dieser Ansatz ist landesweit zulässig, und es gibt einige Versicherer, die ihn auch in Staaten anwenden, in denen er nicht vorgeschrieben ist.

Bei Medigap-Plänen bedeutet die Gemeinschaftsbewertung, dass der Versicherer die Prämien für Teilnehmer über 65 Jahren nicht je nach Alter oder Gesundheitszustand variieren kann.3 4Je nach Bundesland können die Prämien jedoch für Personen unter 65 Jahren, die aufgrund einer Behinderung bei Medicare angemeldet sind, dennoch variieren.

In den meisten Bundesstaaten ist für Medigap-Pläne keine Community-Einstufung erforderlich, was bedeutet, dass die meisten Medigap-Versicherer stattdessen eine Alterseinstufung (mit Prämien basierend auf dem Alter der Person bei der Anmeldung) oder eine Alterseinstufung (mit Prämien basierend auf dem Alter) verwenden Alter der Person bei der ersten Einschreibung und mit zunehmendem Alter).

Von der Community bewertete Medigap-Pläne sind für 65-Jährige tendenziell teurer, für ältere Teilnehmer jedoch günstiger. Andererseits sind Pläne mit Altersfreigabe und Altersfreigabe für 65-jährige Teilnehmer tendenziell günstiger und für ältere Teilnehmer teurer.

Modifizierte Community-Bewertung

Eine modifizierte Community-Bewertung ist weitaus häufiger als eine reine Community-Bewertung. Ein modifizierter Ansatz zur Gemeinschaftsbewertung lässt immer noch einige Variationen der Prämien zu, obwohl die Prämien nicht auf der Grundlage der Krankengeschichte einer Person oder Gruppe variieren können.

Die Anforderung des Affordable Care Act für den Einzel- und Kleingruppenmarkt ist ein modifizierter Community-Rating-Ansatz: Versicherer können kein medizinisches Underwriting (d. h. Krankenakten eines Antragstellers oder Mitglieds, Schadenhistorie, genetische Informationen usw.) oder eine Geschlechterbewertung verwenden, tun dies aber weiterhin erlaubt, die Prämien je nach Alter, Tabakkonsum und geografischem Gebiet zu variieren.5

Für den Tabakkonsum dürfen die Prämien nicht um mehr als 50 % erhöht werden, und einige Staaten schränken dies weiter ein oder verbieten es ganz (einige Versicherer erheben keinen Zuschlag, selbst wenn dies zulässig ist). Bei der Alterseinstufung dürfen die Prämien nicht mehr als drei zu eins variieren, d. h. einem älteren Bewerber darf nicht mehr als dreimal so viel in Rechnung gestellt werden wie einem 21-Jährigen.

Die Prämienzuschüsse (Prämiensteuergutschriften) auf dem Einzelmarkt sind für ältere Antragsteller höher, um die höheren Kosten ihres Versicherungsschutzes auszugleichen. Allerdings können die Subventionen nicht zur Deckung einer Tabakzulage verwendet werden, sodass Tabakkonsumenten mehr für ihren Versicherungsschutz zahlen, wenn ihr Versicherer eine Zulage erhebt.

Obwohl die Prämien für Einzelpersonen und kleine Gruppen auf den Sätzen pro Person basieren, begrenzt das Affordable Care Act die Gesamtprämien für größere Familien, indem bei der Festlegung der Familienprämien nur bis zu drei Kinder unter 21 Jahren berücksichtigt werden. Beispielsweise zahlt eine Familie mit fünf Kindern unter 21 Jahren sowohl im Einzel- als auch im Kleingruppentarif nur für drei von ihnen Prämien.6

Die American Medical Association (AMA) hat ihre Unterstützung für den im ACA verwendeten modifizierten Community-Rating-Ansatz zum Ausdruck gebracht und festgestellt, dass dieser „ein Gleichgewicht zwischen dem Schutz von Hochrisikopersonen und dem Rest der Bevölkerung herstellt“.

Bemerkenswert ist, dass die AMA klargestellt hat, dass „der Erfolg der modifizierten Gemeinschaftsbewertung bei der Erschwinglichkeit der Krankenversicherung von der maximalen Anzahl der versicherten Personen abhängt, was durch eine Anforderung der individuellen Verantwortung sichergestellt werden kann.“7Der ACA enthält zwar eine Bestimmung zur individuellen geteilten Verantwortung (auch bekannt als individuelles Mandat), obwohl die Strafe für Nichteinhaltung ab 2019 abgeschafft wurde. Es gibt also keine Bundesstrafe mehr für Nichtversicherung.

Dennoch ist der Einzelmarkt seit 2019 recht stabil geblieben, was zum großen Teil auf die Prämiensubventionen des ACA zurückzuführen ist, die die Prämien für die meisten Teilnehmer recht bescheiden halten. Und infolge der Subventionsverbesserungen des American Rescue Plan ist die Zahl der Anmeldungen auf dem einzelnen Markt auf ein Rekordniveau gestiegen.8Das im Jahr 2022 in Kraft getretene Inflation Reduction Act stellt sicher, dass die Subventionserweiterungen bis 2025 in Kraft bleiben, und der Kongress könnte beschließen, sie über dieses Datum hinaus zu verlängern.

Erfahrungsbewertung

Die Erfahrungsbewertung ist das Gegenteil der Community-Bewertung. Das bedeutet, dass bei der Festlegung der Prämien die Krankengeschichte und Schadenerfahrung eines Antragstellers oder einer Gruppe berücksichtigt werden.

Die Erfahrungsbewertung kann weiterhin von Plänen für große Gruppen verwendet werden. In den meisten Bundesstaaten bedeutet dies arbeitgeberfinanzierte Pläne mit mehr als 50 Mitarbeitern, aber es gibt vier Bundesstaaten, in denen der Markt für kleine Gruppen (mit geänderten Community-Rating-Regeln) Arbeitgeber mit bis zu 100 Mitarbeitern umfasst und große Gruppen solche mit 101 oder mehr Mitarbeiter.1

Die meisten Tarife für große Gruppen sind selbstversichert , was bedeutet, dass der Arbeitgeber die Kosten für die medizinische Versorgung der Mitarbeiter aus eigenen Mitteln übernimmt, anstatt den Versicherungsschutz bei einer Versicherungsgesellschaft abzuschließen (die meisten selbstversicherten Arbeitgeber schließen einen Vertrag mit einem Versicherer ab, um die Kosten zu verwalten). nicht das Geld des Versicherers, sondern das Geld des Arbeitgebers wird für die Begleichung der Ansprüche verwendet).

Aber für große Gruppen, die Versicherungsschutz bei einer Krankenversicherung erwerben, ist eine Erfahrungsbewertung zulässig. Dies bedeutet, dass der Versicherer die gesamte Schadenhistorie der Gruppe einsehen und diese bei der Festlegung der Prämien für die Gruppe berücksichtigen kann. Dies gilt sowohl beim ersten Erwerb des Versicherungsschutzes durch die Gruppe als auch bei jeder jährlichen Verlängerung.

Aufgrund des Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) können einzelne Mitarbeiter innerhalb der Gruppe aufgrund ihrer Krankengeschichte nicht für höhere Prämien in Anspruch genommen werden.9Der Gruppe als Ganzes können jedoch aufgrund der gesamten Schadenhistorie höhere Prämien in Rechnung gestellt werden.

Vor dem Affordable Care Act galt dies für Gruppen jeder Größe (es sei denn, ein Staat hatte Maßnahmen ergriffen, um dies für kleine Gruppen zu verbieten; in den meisten Staaten gab es zumindest einige Einschränkungen, wie stark die Sätze für Pläne für kleine Gruppen je nach Schadenshistorie variieren konnten). ).10Das änderte sich jedoch im Jahr 2014, als neue Kleingruppenpläne auf einen modifizierten Community-Rating-Ansatz umgestellt werden mussten.

Die Prämien, die Arbeitgeber für die Arbeitnehmerunfallversicherung zahlen, basieren in der Regel auch auf der Erfahrungsbewertung, wobei Arbeitgeber höhere Prämien zahlen, wenn ihre Belegschaft in letzter Zeit überhöhte Ansprüche als durchschnittliche Unternehmen in ihrer Branche hatte, und niedrigere Prämien, wenn ihre Ansprüche niedriger waren als die Durchschnitt in ihrer Branche.

Die Erfahrungsbewertung kann auch weiterhin von Krankenkassen verwendet werden, die nicht den ACA-Vorschriften unterliegen. Dazu gehören Dinge wie medizinisch versicherte Farm Bureau-Pläne , die in einigen wenigen Bundesstaaten verfügbar sind. Andere Arten von nicht ACA-konformem Versicherungsschutz, wie z. B. eine kurzfristige Krankenversicherung , können die Erfahrungsbewertung verwenden, wenn sie dies wünschen. Bei diesen Plänen ist es jedoch wahrscheinlicher, dass sie Bewerber mit schwerwiegenden Erkrankungen einfach ablehnen und dann auf Post-Claim-Underwriting zurückgreifen, wenn die Teilnehmer einen erheblichen Anspruch haben.

Zusammenfassung

Erfahrungsbewertung, Community-Bewertung und modifizierte Community-Bewertung sind verschiedene Möglichkeiten, mit denen Krankenversicherer Prämien festlegen können. In den meisten Fällen wird die Art der Bewertung, die verwendet werden kann oder muss, durch Landes- oder Bundesgesetze festgelegt, wobei die Regeln je nach Versicherungsart unterschiedlich sind. Der Affordable Care Act leitete eine Ära der veränderten Gemeinschaftsbewertung auf dem Markt für Einzelversicherungen (Selbstabschluss) ein, was eine große Veränderung gegenüber der bisherigen Funktionsweise des Einzelversicherungsmarktes in den meisten Bundesstaaten darstellte.

Ein Wort von Verywell

Dank HIPAA und ACA gibt es einige wichtige Verbraucherschutzmaßnahmen hinsichtlich der Festlegung der Krankenversicherungsprämien. Vorerkrankungen werden bei der Prämienermittlung meist nicht berücksichtigt. In den meisten Bundesstaaten verwenden Krankenversicherungen für Einzelpersonen und kleine Gruppen eine modifizierte Gemeinschaftsbewertung, und die Krankengeschichte spielt keine Rolle. Und obwohl große Gruppenpläne die Erfahrungsbewertung nutzen können, können einzelne Mitarbeiter aufgrund ihrer Krankengeschichte nicht für höhere Prämien ausgewählt werden.