ICD-10-Diagnosecodes entscheiden darüber, ob Medicare zahlt oder nicht
Es bedarf jahrelanger Aus- und Weiterbildung, um Gesundheitsdienstleistern die Fähigkeiten zu vermitteln, die sie benötigen, um einen Patienten zu beurteilen, eine Diagnose zu stellen und ihn gemäß dem Pflegestandard zu behandeln. Wie viel Sie für diese Pflege bezahlen, hängt nicht immer von der Fachkompetenz des Anbieters ab. Das hängt von den Abrechnungscodes ab, die sie mit dieser Pflege verknüpfen.
Inhaltsverzeichnis
So funktioniert die medizinische Abrechnung
Sie könnten einen Kurs belegen, um die Feinheiten der medizinischen Abrechnung zu verstehen , aber was Sie wirklich wissen müssen, sind die Aspekte der Abrechnung, die Sie auf persönlicher Ebene betreffen.
Einfach ausgedrückt: Ihr Arzt beurteilt Sie, wählt einen Diagnosecode aus, der zu Ihrer Erkrankung passt, und wählt einen Abrechnungscode basierend auf der Komplexität Ihres Besuchs. Eventuell angeordnete Tests müssen ebenfalls mit dem Diagnosecode verknüpft sein. Diese Informationen werden dann an Ihre Versicherungsgesellschaft ( einschließlich Medicare) weitergeleitet , damit Ihr Gesundheitsdienstleister für seine Leistungen bezahlt wird.
Wenn Ihr Arzt nicht den richtigen Diagnosecode auswählt, zahlt Ihre Versicherung möglicherweise nicht die Kosten für die von Ihnen erhaltene Behandlung. Dadurch zahlen Sie nicht nur eine Zuzahlung oder Mitversicherung für den Test oder Besuch, sondern den gesamten Dollarbetrag.
Der Wechsel von ICD-9- zu ICD-10-Codes
Die Internationale Klassifikation von Krankheiten (ICD) ist eine Toolbox mit Diagnosecodes, die weltweit zur Verfolgung von Krankheits- und Sterblichkeitsraten verwendet wird. Die Standardisierung von Diagnosecodes verbessert die Fähigkeit, Gesundheitsinitiativen zu verfolgen, Gesundheitstrends zu überwachen und auf Gesundheitsbedrohungen zu reagieren. 1
Die Weltgesundheitsorganisation veröffentlichte ICD-10 im Jahr 1999. Die Vereinigten Staaten übernahmen die neuesten Codes jedoch nur langsam und wechselten erst im Oktober 2015 von ICD-9 zu ICD-10.
Die Anzahl der möglichen Codes, aus denen Ihr Gesundheitsdienstleister ausgewählt hat, ist exponentiell gestiegen. In der Version 2015 von ICD-10 sind mehr als 155.000 Codes verfügbar, im Vergleich zu 17.000 Codes in ICD-9. 2
Diese erhöhte Spezifität macht es für Gesundheitsdienstleister schwieriger, die Codes zu finden, die sie benötigen, damit die Versicherung die Kosten übernimmt. Untersuchungen haben gezeigt, dass die ICD-10-Kodierung oft ungenau ist. 3 Weitere Abrechnungsfehler könnten dazu führen, dass Sie mehr als Ihren gerechten Anteil zahlen.
Eine ständig wachsende Liste
Die ICD-Liste wird jedes Jahr aktualisiert. Im Jahr 2023 wurden der ICD-10 42 neue Codes hinzugefügt. 4
Den richtigen Code wählen
Um einen Eindruck von der Komplexität von ICD-10 zu bekommen, werfen Sie einen Blick auf häufige Beschwerden der oberen Atemwege. Für allergische Rhinitis (eine laufende Nase aufgrund von Allergien) stehen mindestens sechs verschiedene Codes zur Auswahl: Lungenentzündung 20 Codes, Asthma 15 Codes, Grippe 5 Codes, Sinusitis 21 Codes und Halsschmerzen 7 Codes. 5 Das sind die einfachen.
Komplizierte Erkrankungen wie Bluthochdruck haben viele Ebenen, die erklären, wie die Erkrankung mit Herzerkrankungen, Nierenerkrankungen, Schwangerschaft und mehr zusammenhängt. Diabetes hat noch mehr Codes. Es gibt sogar drei Codes dafür, auf einem Segelboot von einem fallenden Gegenstand getroffen zu werden! 6 Sie können sich vergnügen und auf der Website des Centers for Medicare and Medicaid (CMS) nach Codes suchen.
Beispiel: Medicare übernimmt die Kosten für die Knochendichteuntersuchung auf Osteoporose nur, wenn bestimmte ICD-10-Codes verwendet werden. 7 Medicare verweigert die Deckung für den ICD-10-Code M85.80, „andere spezifizierte Störungen der Knochendichte und -struktur, nicht näher bezeichnete Lokalisation“, genehmigt jedoch die Erstattung für M85.81x-M85.89x, Codes, die die Lokalisation angeben (Knöchel, Fuß). Unterarm, Hand, Unterschenkel, Schulter, Oberschenkel, Oberarm oder mehrere Stellen) und Lateralität (links oder rechts) der Knochenerkrankung, d. h. M85.822, „andere spezifizierte Störungen der Knochendichte und -struktur, linker Oberarm“. .”
Dies ist eine zu starke Vereinfachung, da es viele andere Codes gibt, die das Knochendichte-Screening abdecken. Es ist jedoch leicht zu erkennen, wie eine einzelne Ziffer darüber entscheiden kann, wer für Ihre Pflege bezahlt: Sie oder Ihr Versicherer.
ICD-10-Codes, die nicht von Medicare abgedeckt werden
Es gibt eine Reihe von ICD-10-Codes, die Medicare nicht abdeckt. 8 Die Liste ändert sich jedes Jahr, schließt jedoch im Allgemeinen routinemäßige körperliche Untersuchungen, Familienanamnese, die Ihr Risiko für bestimmte Erkrankungen erhöht, viele soziale Determinanten der Gesundheit und eine Reihe von Vorsorgeuntersuchungen aus.
Kodierung für Geschlecht
Die Versicherung deckt bestimmte Leistungen nach Geschlecht ab. Beispielsweise sind Gebärmutterhals-, Eierstock- und Gebärmutterkrebs spezifisch für biologische Frauen und Prostata- und Hodenkrebs für biologische Männer. Dies basiert auf der Anatomie. Screening-Tests und Behandlungen für diese Erkrankungen sind im Hinblick auf den Versicherungsschutz im Allgemeinen binär.
Dies war eine Herausforderung für Menschen in der Transgender-Community. Transgender-Männer und -Frauen identifizieren sich möglicherweise nicht mehr mit ihrer Geschlechtszuordnung bei der Geburt, könnten aber dennoch einem Risiko für diese Erkrankungen ausgesetzt sein.
Um sicherzustellen, dass jeder die Pflege erhält, die er benötigt, gibt es Kodierungselemente, die der Versicherungsgesellschaft mitteilen, wann diese geschlechtsspezifischen Leistungen angemessen sind.
Die Centers for Medicare and Medicaid Services verfügen zu diesem Zweck über zwei Abrechnungscodes, einen Bedingungscode 45 („Mehrdeutige Geschlechtskategorie“) und einen KX-Modifikator („Die in der medizinischen Richtlinie festgelegten Anforderungen wurden erfüllt“). 9 Wenn Ihr Arzt diese Codes zu Ihrem Besuch hinzufügt, teilt er dem Versicherer mit, dass diese Leistungen medizinisch notwendig sind.
Berufung gegen Ihren Fall einlegen
Nach der Umstellung auf ICD-10 im Jahr 2015 gewährten die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) für Abrechnungszwecke eine einjährige Kulanzfrist. 10 Solange Gesundheitsdienstleister eine Krankheit in der richtigen Kategorie kodierten, auch wenn es sich dabei nicht um den bevorzugten Code handelte, wurden sie von CMS nicht bestraft und Ihre Behandlung war abgedeckt. Das ist nicht mehr der Fall.
Wenn Sie zu irgendeinem Zeitpunkt eine Rechnung erhalten, von der Sie nicht glauben, dass Sie sie bezahlen müssten, wenden Sie sich an die Praxis Ihres Arztes. Möglicherweise haben sie den falschen ICD-10-Code verwendet. Ihr Arzt kann den Diagnosecode möglicherweise so ändern, dass er Ihnen den von Ihnen benötigten Versicherungsschutz bietet. Wenn die ICD-10-Kodierung nicht der Grund für das Abrechnungsproblem ist, müssen Sie möglicherweise bei Ihrer Versicherungsgesellschaft Einspruch einlegen.
Zusammenfassung
Gesundheitsdienstleister sind mit der medizinischen Versorgung besser vertraut als mit der medizinischen Abrechnung. Bei mehr als 155.000 verfügbaren ICD-10-Codes ist es möglich, dass Ihr Arzt den falschen Code auswählt. Wenn Medicare die Zahlung für Dienstleistungen aufgrund eines Kodierungsfehlers verweigert, müssen Sie möglicherweise aus eigener Tasche bezahlen. Kenne deine Rechte. Wenden Sie sich an die Abrechnungsstelle Ihres Gesundheitsdienstleisters, wenn Sie Unstimmigkeiten in Ihrer Abrechnung feststellen.