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Ein Überblick über die Kostenbeteiligung der Krankenversicherung

Unter Kostenbeteiligung versteht man die Tatsache, dass Sie und Ihr Krankenversicherer im Laufe des Jahres einen Teil Ihrer medizinischen Kosten tragen . In diesem Artikel erfahren Sie, was Kostenbeteiligung ist, wie sie funktioniert, warum sie eingesetzt wird und was Sie erwarten können, wenn Sie medizinische Versorgung benötigen.

Ihre Krankenversicherung verlangt von Ihnen, einen Teil der Kosten für Ihre Gesundheitsversorgung zu übernehmen, um eine Überinanspruchnahme der Gesundheitsleistungen zu verhindern und die Krankenkassenprämien unter Kontrolle zu halten. Pläne mit geringerer Kostenbeteiligung (d. h. geringere Selbstbehalte , Zuzahlungen und Gesamtkosten , wenn Sie medizinische Versorgung benötigen) haben tendenziell höhere Prämien , wohingegen Pläne mit höherer Kostenbeteiligung tendenziell niedrigere Prämien haben.

Die Kostenbeteiligung reduziert die Prämien (weil sie Ihrer Krankenkasse Geld spart) auf zwei Arten. Erstens: Da Sie die Schadenkosten mit Ihrer Versicherungsgesellschaft teilen, zahlt diese weniger. Zweitens: Da Sie einen Teil der Rechnung bezahlen müssen, ist es wahrscheinlicher, dass Sie nur dann medizinische Hilfe in Anspruch nehmen, wenn Sie sie wirklich brauchen.

Es gibt einige Vorschläge zur Gesundheitsreform, die einen Übergang zu einem System fordern, in dem die Menschen zum Zeitpunkt der Pflege nichts bezahlen. Derzeit ist die Kostenbeteiligung jedoch in nahezu jedes bestehende Krankenversicherungsprogramm in den USA integriert, einschließlich privater Krankenversicherungen, Medicare und sogar Medicaid (obwohl die Kostenbeteiligung bei Medicaid aufgrund des geringen Einkommens der Versicherten sehr begrenzt ist).

Die häufigsten Formen der Kostenbeteiligung sind Selbstbehalte , Zuzahlungen und Mitversicherungen . Die monatlichen Prämien , die Sie für den Krankenversicherungsschutz zahlen, gelten nicht als eine Art Kostenbeteiligung. Nehmen wir uns kurz einen Moment Zeit, um zu verstehen, wie jede dieser Arten der Kostenteilung funktioniert:

Selbstbehalt

Der Selbstbehalt ist der Betrag, den Sie für bestimmte Leistungen zahlen müssen, bevor Ihre Krankenversicherung beginnt, Ihre Kosten zu decken. Bei den meisten Krankenversicherungen gilt der Selbstbehalt einmal pro Kalenderjahr, obwohl es möglicherweise separate Selbstbehalte für medizinische Kosten und Rezeptkosten gibt.

Die meisten Krankenversicherungen haben zwar Selbstbehalte, diese variieren jedoch erheblich in der Höhe.1Bei einigen Plänen beträgt der Selbstbehalt nur 250 oder 500 US-Dollar – oder sogar 0 US-Dollar –, während bei anderen Plänen der Selbstbehalt weit über 5.000 US-Dollar liegt. Aber anders als bei der Mitversicherung (siehe unten) beträgt der Selbstbehalt einen vorher festgelegten Betrag und nicht einen Prozentsatz der Rechnung.

Der Affordable Care Act (ACA) begrenzt die Gesamtkosten aus eigener Tasche für alle wichtigen Krankenversicherungen (mit Ausnahme derjenigen, für die es einen Großvater- oder Großmutterschutz gibt oder die nicht durch den ACA reguliert werden). ) auf nicht mehr als 9.100 US-Dollar für eine einzelne Person im Jahr 2023.2Daher darf der Selbstbehalt diesen Betrag nicht überschreiten.

Dieses Limit ändert sich jährlich; Für das Jahr 2024 wird die Obergrenze der Eigenbeteiligungen für eine Einzelperson auf 9.450 US-Dollar begrenzt.und für 2025 wird es auf 9.200 $ sinken(der erste Rückgang im Jahresvergleich seit Einführung der ACA-konformen Pläne).5

Sobald Sie Ihren Selbstbehalt bezahlt haben, übernimmt Ihre Krankenversicherung zumindest einen Teil der Kosten für Ihre laufenden medizinischen Ausgaben für den Rest des Jahres. Wenn Ihr Krankenversicherungsplan jedoch Zuzahlungen für Dienstleistungen wie Arztbesuche oder Rezepte vorsieht, zahlen Sie diese Zuzahlungen so lange, bis Sie Ihren Jahreshöchstbetrag aus eigener Tasche erreicht haben.

Wenn Sie Original Medicare haben, gilt Ihr Teil-A- Selbstbehalt einmal pro Leistungszeitraum und nicht pro Jahr.6Es kann also sein, dass Sie in einem bestimmten Jahr mehr als einen Selbstbehalt zahlen müssen, aber Sie wären auch davor geschützt, den Selbstbehalt zweimal bezahlen zu müssen, wenn Sie am Ende des Jahres ins Krankenhaus eingeliefert werden und am Ende des Jahres noch im Krankenhaus sind Jahr beginnt.

Zuzahlungen

Zuzahlungen (auch Zuzahlungen genannt) sind wie Selbstbehalte ein festgelegter Betrag, den Sie für bestimmte medizinische Leistungen zahlen. Allerdings sind die Zuzahlungen in der Regel viel geringer als die Selbstbehalte. Ein Krankenversicherungsplan kann beispielsweise einen Selbstbehalt von 1.500 US-Dollar vorsehen, erfordert aber nur 35 US-Dollar Zuzahlung für den Besuch eines Hausarztes.

In diesem Fall zahlen Sie 35 US-Dollar für den Besuch bei Ihrem Gesundheitsdienstleister und Ihre Krankenversicherung übernimmt den Rest der Rechnung des Gesundheitsdienstleisters, unabhängig davon, ob Sie Ihren Selbstbehalt für das Jahr bereits erfüllt haben oder nicht. Bedenken Sie, dass im Zusammenhang mit dem Praxisbesuch möglicherweise weitere Leistungen, wie z. B. Laborarbeiten, auf den Selbstbehalt angerechnet werden und zusätzlich zur Zuzahlung gezahlt werden müssen.

Es gibt einige Krankenversicherungen, die Zuzahlungen für verschreibungspflichtige Medikamente erst dann zulassen, wenn ein Selbstbehalt für verschreibungspflichtige Medikamente erfüllt ist. Bei einem solchen Plan könnten Sie beispielsweise die ersten 500 US-Dollar an Rezeptkosten bezahlen und dann beginnen, für jedes Rezept einen festgelegten Zuzahlungsbetrag zu zahlen.

Im Allgemeinen gelten Zuzahlungen und der Selbstbehalt für unterschiedliche Leistungen, und der Betrag, den Sie für Zuzahlungen ausgeben, wird nicht auf den Selbstbehalt angerechnet (auch hier sind alle Krankenversicherungen unterschiedlich, lesen Sie also das Kleingedruckte auf Ihrem Krankenversicherungsplan). Bei allen ACA-konformen Plänen wird jedoch der Betrag, den Sie für Zuzahlungen ausgeben, auf den Auslagenhöchstbetrag des Plans angerechnet , und Selbstbehalte werden ebenfalls auf diese maximale Ausgabenobergrenze angerechnet.

Selbstbeteiligung für Medicare Advantage

Beachten Sie, dass bei Medicare Advantage der Höchstbetrag aus eigener Tasche gezahlt wird Plänen keine Selbstbeteiligungskosten für verschreibungspflichtige Medikamente beinhaltet.7Die Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente für Medicare-Versicherte sind derzeit nicht begrenzt, obwohl dies ab 2024 und insbesondere ab 2025 der Fall sein wird .

Einige Krankenkassen haben eine sogenannte „Krankenhauszuzahlung“, die 500 US-Dollar oder mehr betragen kann. Obwohl es sich dabei eher um einen Betrag handelt, den wir als Selbstbehalt bezeichnen würden, besteht der Unterschied darin, dass die Zuzahlung im Gegensatz zu einem Selbstbehalt mehrmals im Jahr berechnet werden kann (bis Sie Ihren Höchstbetrag aus eigener Tasche erreicht haben). wird im Allgemeinen nur einmal beurteilt, auch wenn Sie mehrmals im Krankenhaus sind (wie oben erwähnt, funktioniert es anders, wenn Sie Medicare Teil A haben).

Mitversicherung

Im Gegensatz zu Selbstbehalten und Zuzahlungen handelt es sich bei der Mitversicherung nicht um einen bestimmten Dollarbetrag. Stattdessen handelt es sich um einen Prozentsatz der Gesamtkosten (nachdem diese durch die Netzwerkvereinbarung Ihres Krankenversicherungsplans mit Ihrem Arzt reduziert wurden).

Die Mitversicherung beginnt in der Regel erst dann zu gelten, wenn der Selbstbehalt erfüllt ist, und Sie zahlen sie so lange weiter, bis Sie den Selbstbeteiligungshöchstbetrag für Ihren Plan erreicht haben. Die Mitversicherung gilt grundsätzlich nicht für Leistungen, die mit einer Zuzahlung abgedeckt sind.

Nehmen wir also an, Ihr Plan sieht einen Selbstbehalt von 1.000 US-Dollar und eine 80/20-Mitversicherung vor, mit einem maximalen Selbstbeteiligungslimit von 4.000 US-Dollar. Nehmen wir nun an, Sie haben eine kleinere ambulante Operation, die 3.000 US-Dollar kostet, nachdem der von Ihrem Versicherer ausgehandelte Tarif angewendet wurde, und es handelt sich um Ihre ersten medizinischen Kosten des Jahres (dh Sie haben zu Beginn des Jahres noch nichts für Ihren Selbstbehalt bezahlt).

Sie zahlen die ersten 1.000 US-Dollar (Selbstbehalt) und zusätzlich 20 % der restlichen 2.000 US-Dollar. Dadurch erhöht sich Ihre Rechnung um 400 US-Dollar, sodass sich Ihre Gesamtkosten für die Operation auf 1.400 US-Dollar belaufen. Ihre Versicherung übernimmt die restlichen 1.600 US-Dollar (80 % des Rechnungsbetrags, der über Ihrem Selbstbehalt lag).

Nehmen wir an, Sie haben später im Jahr einen schweren Unfall und müssen 200.000 US-Dollar an Arztrechnungen bezahlen. Sie haben Ihren Selbstbehalt bereits erfüllt und gehen direkt zur Mitversicherung über. Sie zahlen 20 % der Rechnung, jedoch nur so lange, bis Sie 2.600 $ bezahlt haben.

Das liegt daran, dass Ihr Krankenversicherungsplan eine Selbstbeteiligungsobergrenze von 4.000 US-Dollar vorsieht und Sie für die frühere Operation bereits 1.400 US-Dollar aus eigener Tasche ausgegeben haben. Die ersten 13.000 US-Dollar der Rechnungen für Ihre Unfallversicherung werden also zu 80/20 zwischen Ihrer Versicherungsgesellschaft und Ihnen aufgeteilt (20 % von 13.000 US-Dollar sind 2.600 US-Dollar).

Ab diesem Zeitpunkt übernimmt Ihre Versicherungspolice für den Rest des Jahres 100 % Ihrer gedeckten netzinternen Ausgaben, sofern Sie sich an die Regeln Ihres Krankenversicherungsplans für Dinge wie vorherige Genehmigung , Überweisungen , Stufentherapie usw. halten.

Kostenbeteiligung und das Maximum aus eigener Tasche

Sofern es sich nicht um einen Großvater oder eine Großmutter handelt, gibt es bei allen privaten Krankenkassen, die eine Kostenbeteiligung erfordern, auch eine Obergrenze dafür, wie viel Kostenbeteiligung Sie jedes Jahr zu tragen haben. (Für diese Diskussion beziehen sich alle Zahlen auf die Obergrenze der Selbstbeteiligungskosten unter der Annahme, dass Sie im Netzwerk Ihres Krankenversicherers versorgt werden. Wenn Sie das Netzwerk verlassen, ist Ihr Selbstbeteiligungshöchstbetrag höher bzw. höher in einigen Fällen unbegrenzt.8)

Vor 2014 gab es keine Vorschriften darüber, wie hoch der Selbstbeteiligungshöchstbetrag eines Krankenversicherungsplans sein darf – tatsächlich sahen einige Pläne überhaupt keine Höchstgrenze für die Selbstbeteiligung vor, obwohl dies relativ selten vorkam. Doch mit dem Affordable Care Act hat sich das geändert, und neue Krankenversicherungen dürfen im Jahr 2023 keinen Selbstbeteiligungshöchstbetrag von mehr als 9.100 US-Dollar haben.oder mehr als 9.450 $ im Jahr 20243(Wie oben erwähnt, ist dieser Betrag an die Inflation gekoppelt und ändert sich daher jedes Jahr.)

Bei vielen Tarifen sind die Selbstbeteiligungskosten unterhalb dieser Grenze begrenzt, sie dürfen diese jedoch nicht überschreiten. Darüber hinaus kann nach einer im Jahr 2016 in Kraft getretenen Regelung von einer Einzelperson nicht verlangt werden, mehr Eigenkosten zu zahlen als der individuelle Höchstbetrag für das betreffende Jahr, selbst wenn sie versichert ist im Rahmen eines Familienplans anstelle eines Einzelplans.9

Sobald Sie genügend Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungen geleistet haben, um den Selbstbeteiligungshöchstbetrag zu erreichen, setzt Ihre Krankenversicherung Ihre Kostenbeteiligung aus. Der Plan übernimmt dann 100 % Ihrer gedeckten Arztrechnungen für den Rest des Jahres, vorausgesetzt, Sie nutzen weiterhin Krankenhäuser und Gesundheitsdienstleister innerhalb des Netzwerks und befolgen alle Regeln Ihres Krankenversicherungsplans.

Bei Original Medicare gibt es keine Obergrenze für die Selbstbeteiligung. Bei Medicare Advantage- Plänen ist dies der Fall, allerdings ist dies nicht dasselbe wie die Obergrenze, die für andere Krankenversicherungspläne gilt. In Medicare Teil D gab es in der Vergangenheit keine Obergrenze für Selbstbeteiligungskosten, aber aufgrund des Inflation Reduction Act wird dies ab 2024 der Fall sein.

Kostenbeteiligung und das Affordable Care Act

Mit dem Affordable Care Act (ACA) wurde ein erheblicher Teil der Gesundheitsvorsorge von der Kostenbeteiligung ausgenommen. Das bedeutet, dass für Dinge wie altersgerechte Mammographie- und Koloskopien-Screenings, Cholesterin-Screenings und viele Impfungen kein Selbstbehalt, keine Zuzahlungen oder keine Mitversicherung gilt.

Der ACA hat außerdem einen Kostenbeteiligungszuschuss eingeführt , um die Inanspruchnahme Ihrer Krankenversicherung erschwinglicher zu machen, wenn Sie über ein relativ geringes Einkommen verfügen und eine eigene Krankenversicherung abschließen. Der Kostenbeteiligungszuschuss senkt den Betrag, den Sie bei jeder Inanspruchnahme Ihrer Versicherung an Selbstbehalten, Zuzahlungen und Mitversicherung zahlen.

Kostenbeteiligungszuschüsse werden automatisch in Silberpläne an der Börse einbezogen , wenn Ihr Einkommen 250 % der Armutsgrenze nicht übersteigt (für die Deckung im Jahr 2024 in den kontinentalen USA liegt die Einkommensobergrenze für den Anspruch auf Kostenbeteiligungszuschüsse bei 36.450 US-Dollar). eine Einzelperson und 75.000 US-Dollar für eine vierköpfige Familie ; diese Beträge basieren auf der bundesstaatlichen Armutsgrenze von 2023, da immer die Zahlen des Vorjahres verwendet werden; beachten Sie, dass die Grenzwerte in Alaska und Hawaii höher sind).10

Was ist mit Dingen, die die Versicherung nicht abdeckt?

Die Ausdrücke „Kostenbeteiligung“ und „Aus eigener Tasche“ werden manchmal synonym verwendet, aber Menschen verwenden „aus eigener Tasche“ häufig, um alle medizinischen Kosten zu beschreiben, die sie selbst bezahlen, unabhängig davon, ob die Behandlung überhaupt von der Krankenversicherung übernommen wird .

Wenn die Behandlung jedoch überhaupt nicht von Ihrem Krankenversicherungsplan abgedeckt ist, gilt der von Ihnen ausgegebene Betrag nicht als Kostenbeteiligung im Rahmen Ihres Plans und wird nicht auf den Selbstbeteiligungshöchstbetrag Ihres Plans angerechnet.

Beispielsweise wird die Behandlung von Unfruchtbarkeit oft nicht von der Krankenversicherung übernommen (dies hängt von den staatlichen Vorschriften und der Art der Deckung ab), was bedeutet, dass Sie sie selbst bezahlen müssen, wenn Ihre Krankenversicherung sie nicht abdeckt. Das Gleiche gilt im Allgemeinen auch für die zahnärztliche Versorgung von Erwachsenen, es sei denn, Sie haben eine separate Zahnversicherung .

Obwohl Sie diese Ausgaben möglicherweise als „aus eigener Tasche“ betrachten (und tatsächlich kommen sie aus Ihrer eigenen Tasche), wird das Geld, das Sie ausgeben, nicht auf den Selbstbeteiligungshöchstbetrag Ihres Krankenversicherungsplans angerechnet, und das ist auch nicht der Fall Es wurde eine Kostenbeteiligung im Rahmen Ihres Plans in Betracht gezogen.

Zusammenfassung

Kostenbeteiligung bezieht sich auf die Tatsache, dass Krankenversicherungen nicht 100 % der medizinischen Kosten einer Person übernehmen. Stattdessen teilt der Plan die Kosten mit dem Mitglied, wobei die konkrete Vereinbarung von Plan zu Plan unterschiedlich ist.

Der Anteil des Mitglieds an der Kostenbeteiligung erfolgt in Form eines Selbstbehalts, einer Zuzahlung und/oder einer Mitversicherung. Die Einzelheiten hängen vom Plan ab; Bei manchen Plänen sind alle drei davon enthalten, während bei anderen möglicherweise nur ein Selbstbehalt vorgesehen ist. Und die Höhe der Kostenbeteiligung variiert von Plan zu Plan erheblich. Bei fast allen Plänen gilt jedoch die maximale Selbstbeteiligungsgrenze des ACA, die die Kostenbeteiligung eines Mitglieds für abgedeckte Dienste von netzinternen Anbietern begrenzt.

Ein Wort von Verywell

Da die Kostenbeteiligung je nach Krankenversicherungsplan erheblich variiert, sollten Sie sicherstellen, dass Sie die Einzelheiten Ihres Plans verstehen, bevor Sie Ihren Versicherungsschutz in Anspruch nehmen müssen, damit sich der Betrag, den Sie für Ihre Behandlung zahlen müssen, nicht ändert kommen als Überraschung. Es ist wichtig zu wissen, welche Leistungen durch eine Zuzahlung abgedeckt sind (falls vorhanden) und welche Leistungen der Selbstbeteiligung und Mitversicherung unterliegen. Dies sind auch wichtige Faktoren, die Sie berücksichtigen sollten, wenn Sie einen Krankenversicherungsplan abschließen oder mehrere von Ihrem Arbeitgeber angebotene Planoptionen vergleichen.

10 Quellen
  1. Kaiser-Familienstiftung. Vorteile für die Gesundheit des Arbeitgebers, Zusammenfassung der Ergebnisse .
  2. Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienste.  Prämienanpassungsprozentsatz, maximale jährliche Begrenzung der Kostenbeteiligung, reduzierte maximale jährliche Begrenzung der Kostenbeteiligung und erforderlicher Beitragsprozentsatz für das Leistungsjahr 2023 .
  3. Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienste. Prämienanpassungsprozentsatz, maximale jährliche Begrenzung der Kostenbeteiligung, reduzierte maximale jährliche Begrenzung der Kostenbeteiligung und erforderlicher Beitragsprozentsatz für das Leistungsjahr 2024 .
  4. Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienste. Prämienanpassungsprozentsatz, maximale jährliche Begrenzung der Kostenbeteiligung, reduzierte maximale jährliche Begrenzung der Kostenbeteiligung und erforderlicher Beitragsprozentsatz für das Leistungsjahr 2025 . 15. November 2023.
  5. gesundheitsversicherung.org. Maximal aus eigener Tasche .
  6. Whicheloe E. Medicare Rights Center. Was ist ein Leistungszeitraum?
  7. Q1 Medicare. Wie hoch ist die maximale Selbstbeteiligung meines Medicare Advantage-Plans?
  8. Appleby J. Kaiser Gesundheitsnachrichten. PPO-Pläne beseitigen Kostenbeschränkungen außerhalb des Netzwerks, eine kostspielige Falle für Verbraucher .
  9. Bundesregister. Ministerium für Gesundheit und Humana-Dienste.  Patient Protection and Affordable Care Act, HHS-Leistungsmitteilung und Zahlungsparameter .
  10. Ministerium für Gesundheit und menschliche Dienste. Büro des stellvertretenden Sekretärs für Planung und Evaluierung. US-Bundesrichtlinien zur Armutsbekämpfung, die zur Bestimmung der finanziellen Berechtigung für bestimmte Bundesprogramme herangezogen werden .

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