Epiduraler Abszess: Alles, was Sie wissen müssen!

Spinaler Epiduralraum wird auch als Extraduralraum oder Periduralraum bezeichnet. Der Epiduralraum ist am kranialen Ende mit dem Foramen magnum verbunden und endet am kaudalen Ende mit der Sacrococcygealmembran. Es ist der äußerste anatomische Raum im Spinalkanal der Wirbelsäule. ⁽¹⁾ Der kreisförmige Epiduralraum ist von innen dicht von Dura mater bedeckt und enthält Lymphgefäße, Spinalnervenwurzeln, lockeres Fettgewebe, Arterien und epiduralen Venenplexus.

Der zerebrale Epiduralraum ist anatomisch nicht vorhanden, da die Dura eng am Schädel anhaftet. Der zerebrale Epiduralraum ist ein nicht vorhandener potentieller Raum, der bei einer Abszessbildung oder dem Auftreten eines epiduralen Hämatoms mit der Trennung der Dura vom Schädel entstehen kann.

Abszess ist eine Ansammlung von Eiter, die aus toten Zellen, Bakterien und Trümmern besteht. Abszesse nehmen Raum ein und können Raum einnehmende Läsionen und Symptome verursachen. Die Größe des Abszesses bestimmt den Raum, der im kompakten Schädel und Spinalkanal eingenommen wird. Die Symptome können schwerwiegend und lebensbedrohlich sein. Eine schnelle Diagnose und Behandlung ist in einigen Fällen unerlässlich, um den Tod zu verhindern. Es ist eine seltene Krankheit, 0,5 bis 1,2 Fälle pro 10.000 Krankenhauseinweisungen pro Jahr.

Der Epiduralabszess ist eine seltene Erkrankung. Fünfzig Prozent der zerebralen und spinalen epiduralen Abszesse treten hauptsächlich durch hämatologische Ausbreitung auf. Dreißig Prozent der epiduralen Abszesse sind sekundär auf eine lokale Ausbreitung durch eine Infektion oder einen Abszess in Knochen, Muskeln und Weichgewebe zurückzuführen. Während die verbleibenden 20% des epiduralen Abszesses während invasiver Eingriffe oder durch Ausbreitung von Abszessmetastasen aus infizierten Taschen auftreten, in denen sich Fremdkörper wie invasive Implantate und intravenöse Ports oder Katheter befinden.

Invasive Verfahren wie die intraoperative Epiduralinjektion verursachen einen Epiduralabszess mit einer Rate von 1 von 2000 Fällen, aber im Gegensatz dazu hat die Platzierung eines Epiduralkatheters eine höhere Rate von Epiduralabszessen wie 4,3 Fälle von 100 Fällen.

Die Rate der epiduralen Abszesse bei Krankenhauseinweisungen hat in den letzten 20 Jahren zugenommen. Einer der Hauptgründe für die erhöhte Abszessrate ist die erhöhte Rate invasiver Eingriffe. In den USA war die Zunahme von 0,5 bis 1 Fall pro 10.000 Krankenhauseinweisungen auf 2,5 bis 3 Fälle pro 10.000 Einweisungen.

Achtzig Prozent der spinalen Epiduralabszesse treten im Brust- und Lendenbereich auf, während zervikale Epiduralabszesse etwa 20 % der Fälle ausmachen. In verschiedenen epidemiologischen Studien wurde festgestellt, dass Diabetes mit einer Häufigkeit von 18 bis 54 % der Fälle der häufigste Risikofaktor ist, und der zweithäufigste Risikofaktor war intravenöser Drogenmissbrauch mit einer Häufigkeit von 7 bis 40 %. In einigen Studien hatten 10 % der Fälle kurz vor der Abszessentwicklung ein Trauma in der Vorgeschichte. Ein Trauma kann eine lokale Ausdehnung der Infektion oder eine hämatologische Ausbreitung eines Hämatoms verursacht haben, das durch ein Trauma verursacht wurde und infiziert wurde.

Klassifikation des Epiduralabszesses:

1. Intrakranieller epiduraler Abszess im Schädel.
2. Spinaler Epiduralabszess in der Wirbelsäule.

Epidurale Abszesse können im Spinalkanal oder im Schädel lokalisiert sein. Hirnabszess kann je nach Größe und Volumen lebensbedrohlich sein. Abszess kann als Folge von Staphylococcus aureus-Bakterien als häufigster Erreger auftreten. Eine bakterielle S. aureus-Infektion wird in infizierten Taschen des Geräts und bei Krankenhausinfektionen wie MRSA-Abszessen beobachtet. Andere bakterielle Infektionen sind Pseudomonas, E. Coli, Brucella und Mycobacterium tuberculosis. Selten wird in einigen wenigen Fällen eine Pilzinfektion als Ursache des Abszesses gefunden.

Der zerebrale Epiduralabszess ist eine seltene, aber potenziell lebensbedrohliche Erkrankung, die eine frühzeitige Erkennung und sofortige Behandlung erfordert. Es ist definiert als eine Entzündung, bei der sich Eiter zwischen der Dura (der äußeren Membran, die das Gehirn bedeckt) und den Schädelknochen ansammelt. Ein zerebraler Epiduralabszess kann einen erhöhten intrakraniellen Druck und ischämische Veränderungen der lebenswichtigen Zentren des Hirnstamms und der subkortikalen Kerne verursachen. Der Raum zwischen Dura und Schädel ist eng und die äußere Ausdehnung wird durch den dicken Schädel begrenzt. Wenn sich ein Abszess entwickelt, befindet sich die Ausdehnung innerhalb des Hirngewebes und führt zu frühen klinischen Symptomen. Mittelgroße Abszesse können lebensbedrohlich sein. Die Abszessbildung hängt von der lokalen Infektion und Ausbreitung aus anderen Quellen ab, wie unter Ursachen und Risikofaktoren beschrieben.

Spinaler Epiduralraum liegt außerhalb der Dura Matter. Die Dura ist am kranialen Ende an der Foramina magnum befestigt. Ein echter Epiduralraum wird nur auf der lateralen und posterioren Seite des Spinalkanals erkannt. Der Epiduralraum ist im sakralen Dermatom am breitesten und am Hals schmal. Spinaler Epiduralabszess breitet sich in den meisten Fällen nach kaudal und kranial aus. Ein vergrößerter spinaler Epiduralabszess verursacht eine Kompression oder Ischämie des Rückenmarks. Wenn sich der Abszess ausdehnt, wird der Druck auf Blutgefäße, Nerven und Rückenmark übertragen.

Das Rückenmark erhält Blut aus drei Längsarterien, die vordere Spinalarterie genannt werden, und zwei hinteren Spinalarterien. Darüber hinaus gibt es mehrere andere kleine Arterien, die vom umgebenden arteriellen Rückenmark abzweigen. Ischämische Veränderungen des Rückenmarks sind Kompression dieser Arterien durch massive Abszesse im Epiduralraum. Alternativ treten auch ischämische Veränderungen nach Embolien oder Thrombosen dieser arteriellen Gefäße auf. Druck oder Ischämie von Nerven in Foramina verursacht eine segmentale neurologische Beeinträchtigung, die eine segmentale sensorische oder motorische Beeinträchtigung verursacht. Ischämie oder starker Druck auf das Rückenmark im thorakalen oder lumbalen Segment werden klinisch als Querschnittslähmung dargestellt. Ein zervikaler Epiduralabszess kann einen erhöhten Druck auf das Rückenmark im Nacken erzeugen und Symptome einer Tetraplegie auslösen.

Der Abszess kann sich über mehrere Ebenen der Wirbelsäule ausbreiten, was eine mehrstufige Laminektomie erfordert. Die häufigste Ursache für Spinalabszesse ist die hämatologische Ausbreitung durch chronische Mastoiditis, Furunkel, Haarfollikelinfektion, Meningitis, Osteomyelitis und Mittelohrentzündung. Der größte Teil des spinalen Epiduralabszesses tritt im thorakalen Epiduralraum auf. Epidurale Abszesse können eine direkte Ausbreitung einer Infektion durch Osteomyelitis bei Erwachsenen und Kindern sein. In den meisten Fällen wurde eine schwere Rückenmarksverletzung als Folge der Kompression von Blutgefäßen und Ischämie und nicht des Drucks durch Massenwirkung beobachtet. Der genaue Verletzungsmechanismus entweder durch Kompression des Rückenmarks oder durch Ischämie bleibt umstritten. Die Erholung nach der Operation ist langwierig und kann mit einigen sensorischen und motorischen neurologischen Defiziten enden.

Wenn ein intrakranieller epiduraler Abszess mit einem subduralen Empyem kombiniert wird, was häufig der Fall ist, wird der Verlauf komprimiert.

1. Direkte Verlängerung – 30 % des Abszesses durch direkte Ausbreitung.

   Beispiel:

   • Lokale Infektion
   • Wirbelsäule
   • Osteomyelitis
   • Psoas-Abszess.
2. Hämatogene Ausbreitung – 50 % der Abszesse können mehrstufig und nicht zusammenhängend sein.

   Beispiel:

   • IV Drogenabhängiger.
   • Mastoiditis
   • Sinusitis.
   • Mittelohrentzündung.
   • Endokarditis.
   • Infektion der Atemwege.
   • Harnwegsinfekt.
   • Infektion des Gefäßzugangsgeräts.
   • Infektion des implantierten Geräts – z. B. Defibrillator, intrathekale Pumpe, Rückenmarkstimulator.
3. Invasives Verfahren – 20 % der durch invasive Verfahren eingeführten Abszesse.

   Beispiel:

   • Laminektomie.
   • Wirbelsäulen-Instrumentierungschirurgie.
   • Epiduralanästhesie.
   • Spinalanästhesie.
   • Platzierung Epiduralkatheter.
   • Platzierung des Rückenmarkstimulators.

1. Systemische Erkrankungen
   • Beeinträchtigte Immunität.
   • Mellitus-Diabetes.
   • Zirrhose.
   • Malignität.
   • HIV infektion.
   • Schwangerschaft.
   • Alkoholismus.
2. Ansteckende Krankheit
   • Chronische Sinusitis Mastoiditis.
   • Sinusitis.
   • Mittelohrentzündung.
   • Endokarditis.
   • Infektion der Atemwege.
   • Harnwegsinfekt.
3. Von Drogen hervorgerufen
   • Immunsuppressivum.
   • Steroidbehandlung.
4. Infizierte Tasche mit Instrumenten und Implantat
   • Wirbelsäulenfusionschirurgie.
   • Defibrillator.
   • Rückenmarkstimulator – Wirbelsäule und Gehirn.
   • Platzierung des Epiduralkatheters.
   • Shunt-Platzierung.
5. Chirurgie
   • Kraniotomie.
   • Diskographie.
   • Chemonukleose.
6. Trauma
   • Schädelbruch.
   • Wirbelkörperfraktur.

Sex – Häufiger bei Männern als bei Frauen.

Alter – Spinaler Epiduralabszess tritt am häufigsten im erwerbsfähigen Alter zwischen 50 und 60 Jahren auf. Zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr kommt es häufig zu einem zerebralen Epiduralabszess.

Allgemeine Symptome eines Epiduralabszesses ⁽²⁾ :

• Lethargie.
• Unwohlsein.
• Ermüdung.
• Generalisierte Schwäche.

Symptome eines zerebralen Epiduralabszesses

• Fieber ist in den meisten Fällen üblich.
• 67 % der Kraniotomie-Fälle sind in der Anfangsphase fieberfrei.
• Kopfschmerzen.
• Übelkeit und Erbrechen.
• Gestörtes Bewusstsein und Veränderung des Geisteszustandes.
• Chirurgische Schmerzen – Wird am schlimmsten.
• Auftreten von Symptomen – akut und plötzlich.
• Symptome wie Enzephalopathie – Veränderung des Geisteszustands, Verwirrtheit, Gedächtnisverlust, Amnesie, Wachheitsverlust, Orientierungsverlust, Wahrnehmungsstörungen, gestörte psychomotorische Fähigkeiten, Veränderung des emotionalen Zustands, Verwirrtheit und Delirium.

Anzeichen eines zerebralen epiduralen Abszesses

• Schwierigkeiten mit Koordination und Bewegung.
• Allgemeine Muskelschwäche in Armen und Beinen, die sich verschlimmert.
• Eitriger Ausfluss aus dem Ohr, falls in Verbindung mit einer Mittelohrentzündung (Otitis media).
• Anzeichen einer Enzephalopathie und fokaler neurologischer Mangel, wie unter Symptome beschrieben.
• Nachweis einer Wundinfektion.
• Krampfanfall.

Frühe Symptome eines zerebralen epiduralen Abszesses

• Kopfschmerzen.
• Brechreiz.
• Erbrechen und Fieber.

Der Beginn der frühen Symptome tritt normalerweise innerhalb von Stunden bis Tagen auf. Werden erste Symptome ignoriert, werden spätere Symptome wie Schmerzen, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen chronisch. Die klassische diagnostische Trias Fieber, Rückenschmerzen und neurologische Ausfälle ist beim ersten Arztkontakt nur in 10 bis 15 % der Fälle vorhanden und darf nicht als Diagnose herangezogen werden.

Symptome eines spinalen Epiduralabszesses

• Fieber.
• Rückenschmerzen.
• Blasen- und Darminkontinenz – Schwierigkeiten beim Wasserlassen (Harnverhalt), Unfähigkeit, Ihren Darm oder Ihre Blase zu kontrollieren.
• Neurologische Symptome hängen von der Lokalisation des Abszesses ab und können umfassen:
  1. Verringerte Fähigkeit, irgendeinen Teil des Körpers zu bewegen.
  2. Verlust der Empfindung in irgendeinem Bereich des Körpers oder abnormale Veränderungen der Empfindung.
  3. Schwäche Gefühl sehr müde und träge.

Anzeichen eines spinalen epiduralen Abszesses

• Empfindlichkeit der Wirbelsäule.
• Schwäche der Extremitäten.
• Sensorisch.
• Lähmung.
• Reflexanomalien (frühe Hyperreflexie kann verminderten oder fehlenden Reflexen weichen).
• Beeinträchtigung der Atmung (mit zervikalen Läsionen).
• Spinaler Epiduralabszess: Darm- und Blaseninkontinenz.
• Schwierigkeiten beim Wasserlassen (Harnverhalt).
• Schmerzen an der Stelle der kürzlich durchgeführten Operation, die sich verschlimmern (insbesondere wenn Fieber vorhanden ist).

Frühe Symptome eines spinalen Epiduralabszesses

• Rückenschmerzen.
• Fieber.
• Lethargie
• Empfindlichkeit der Wirbelsäule.

Sequentielles Fortschreiten der Symptome, wenn unbehandelt – 4 Stadien. Die Progression erfolgt schnell und die Symptome können überspringen oder sich überschneiden.

1. Mäßiger bis starker Rückenschmerz: Plötzlicher Beginn und schnelle Steigerung der Intensität in kurzer Dauer.
2. Sensorineuraler Mangel: radikulärer Schmerz, Kribbeln und Taubheit.
3. Motorneuro-Mangel: Schwäche, Schließmuskel-Dysfunktion.
4. Paraplegie: Lähmung.

Die Prognose hängt von der frühen Diagnose ab. Leichte bis mittelschwere Symptome werden ignoriert und mit Medikamenten aus dem Apothekenregal behandelt. Eine frühzeitige Diagnose und Untersuchung hilft, die Krankheit angemessen mit einer angemessenen Behandlung zu behandeln. Das Ergebnis der frühen Diagnose und Behandlung ist sehr gut. Eine späte Behandlung nach festgestellten Symptomen wie Taubheit, Schwäche und Lähmung und Taubheit kann die Sterblichkeit verhindern, aber der Patient kann Taubheit, Schwäche oder Querschnittslähmung erleiden.

• Gehirnabszess.
• Gehirnschaden.
• Meningitis.

• Osteomyelitis.
• Psoas-Abszess.
• Chronische Rückenschmerzen.
• Abszess des Rückenmarks.

Der zerebrale Epiduralabszess ist viel seltener als der spinale Epiduralabszess. Die gegenwärtige Sterblichkeitsrate von epiduralen Spinalabszessen beträgt 2 bis 20 %, wie in verschiedenen Studien beschrieben. Vor dem Zweiten Weltkrieg wurden bei mehreren verstorbenen Patienten spinale und zerebrale Epiduralabszesse nicht diagnostiziert. Viele dieser Patienten hatten eine Obduktion und es wurde festgestellt, dass sie einen signifikanten epiduralen Abszess hatten. In den letzten 40 Jahren haben sich die diagnostischen Modalitäten für Epiduralabszesse mit MRI, CT-Scan und Myelogramm verbessert. Die Sterblichkeitsrate ist in den letzten 30 bis 40 Jahren erheblich gesunken (2 bis 20 %).

Die Sterblichkeitsrate ist bei immunsupprimierten Patienten höher. Morbidität und Mortalität sind auch größer, wenn der Patient mehrere Risikofaktoren hat. Eine frühzeitige Diagnose und rechtzeitige frühzeitige Behandlung hat die Sterblichkeit verringert. Morbidität und Mortalität sind höher, wenn der Patient zum Zeitpunkt der Diagnose eine sensorische und motorische Beeinträchtigung entwickelt hat.

• Gehirnabszess.
• Enzephalopathie.
• Meningitis.
• Arteriovenöse Missbildung.

• Diskutiert.
• Bandscheibenvorfall.
• Osteomyelitis der Wirbel.
• Arachnoiditis.
• Psoas-Abszess.
• Endokarditis.
• Fieber unbekannter Herkunft.

Tests können beinhalten:

• Blutkultur- und Antibiotikasensitivitätsstudien.
• Komplettes Blutbild (CBC) – Leukozytose (erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen) war in nur 68 % der Fälle in einer Serie vorhanden.
• CT-Scan des Kopfes oder der Wirbelsäule.
• MRT des Kopfes oder der Wirbelsäule.
• Die Erythrozytensedimentationsrate war durchweg erhöht.
• Thrombozytopenie bei Erwachsenen und Thrombozytose bei Kindern.
• Lumbalpunktion – Analyse von Liquor-, Kultur- und Antibiotika-Empfindlichkeitsstudien.
• Aspirierter Eiter – Getestet auf Krankheitserreger, Bakterienkultur und Antibiotika-Empfindlichkeitsstudien.
• Myelographie – Zeigt das Vorhandensein einer raumfordernden Läsion. Eine invasive Untersuchung wird vermieden, da der Patient bereits mit Abszessbildung infiziert ist.

Ziel der Behandlung ist es, die Infektion zu heilen und das Risiko dauerhafter Schäden zu verringern.

• i.v. für mindestens 4 – 6 Wochen, initiale Antibiotikaauswahl gegen gegen S. aureus. Spätere Antibiotika werden nach Kultur- und Antibiotikasensitivitätsstudien ausgewählt.
• IV für 6 bis 12 Wochen, Patienten werden länger behandelt, wenn sie nicht auf die Erstbehandlung ansprechen.
• Orale Antibiotika folgen in einigen Fällen für weitere 4 bis 8 Wochen auf intravenöse Antibiotika.
• Die Wahl der Antibiotika hängt von Sensitivitätsstudien und Nebenwirkungen ab. Antibiotikatherapie, geleitet von symptomatischer Linderung, günstigen Veränderungen bei ESR, CAT-Scan und MRT. Durch Tuberkulose verursachte Abszesse können auf geeignete Antibiotika ansprechen und eine Operation ist möglicherweise nicht erforderlich.

• Wird hauptsächlich bei Kindern durchgeführt, um umfangreiche Operationen und postoperative Komplikationen zu vermeiden. In den meisten Fällen erfolgt die Nadelplatzierung im Abszess unter CT-Kontrolle.

• Abszess ablassen.
• Druck reduzieren: Kraniotomie, Laminektomie.

• Physiotherapie

• Sehr selten bei Epiduralabszess anwenden.