In der Krankenversicherung bezieht sich die garantierte Ausgabe auf einen Ansatz, bei dem allen berechtigten Antragstellern unabhängig vom Gesundheitszustand eine Gesundheitsversicherung angeboten wird . Garantierte Ausgaberegeln ermöglichen Personen mit bereits bestehenden medizinischen Problemen den Abschluss einer Krankenversicherung, da ihre Krankengeschichte nicht berücksichtigt wird.1
In diesem Artikel wird erläutert, wann die Regeln für die garantierte Ausgabe verwendet werden und wie sich dies im Laufe der Zeit aufgrund neuer Gesetze und Vorschriften geändert hat.
Inhaltsverzeichnis
Garantierte Ausgabe gemäß dem Affordable Care Act (ACA)
Nach dem Affordable Care Act müssen alle großen Einzelkrankenversicherungen (nicht konzernintern) mit Inkrafttreten im Januar 2014 oder später auf der Basis garantierter Ausgabe verkauft werden. Versicherer können den Anspruch auf Versicherungsschutz nicht mehr auf die Krankengeschichte des Antragstellers stützen, und Vorerkrankungen können nicht mehr von neuen Plänen ausgeschlossen werden.1
Dies war vor dem Affordable Care Act sicherlich nicht der Fall. Im Jahr 2012 hatten sechs Bundesstaaten eine garantierte Ausgabe für alle Produkte und alle Einwohner, während in fünf Bundesstaaten ein Blue Cross Blue Shield-Träger als Aussteller der letzten Instanz benannt wurde (was bedeutet, dass er allen Antragstellern Versicherungsschutz gewährt). Vier Bundesstaaten boten eine garantierte Ausgabe nur für HIPAA-berechtigte Personen an, während weitere vier Staaten eine garantierte Ausgabe für HIPAA-berechtigte Personen und bestimmte andere Einwohner mit vorheriger kontinuierlicher Deckung anboten.2
In den übrigen 32 Bundesstaaten prüften alle Versicherer die Krankenakten jedes Antragstellers, um die Anspruchsberechtigung und die Preisgestaltung zu ermitteln. Antragstellern mit erheblichen – oder manchmal relativ geringfügigen – Vorerkrankungen könnte der Versicherungsschutz verweigert werden oder ihnen könnte ein Plan mit einer über dem Standard liegenden Prämie oder einem Ausschluss von jeglicher Pflege im Zusammenhang mit der Vorerkrankung angeboten werden.2
Zusätzlich zur garantierten Emission wird der Versicherungsschutz im Einzel- und Kleingruppenmarkt aufgrund des ACA nun auch mit einem modifizierten Community-Rating ausgegeben. Das bedeutet, dass Prämien nicht auf der Krankengeschichte basieren können; Sie können nur je nach Alter, Tabakkonsum und Postleitzahl variieren. Garantierte Ausgabe und geänderte Community-Bewertung sind sicherlich gute Nachrichten für Menschen mit Vorerkrankungen.
Dennoch ist es wichtig, dass Sie Ihre Vorerkrankungen mit einem Makler, einem Einschreibungsassistenten oder der Person, die für die Personalabteilung Ihres Arbeitgebers zuständig ist, besprechen, bevor Sie sich für einen Plan entscheiden. Das liegt daran, dass die Anbieternetzwerke und Rezepturen für verschreibungspflichtige Medikamente von Plan zu Plan erheblich variieren können.
Wenn bei Ihnen eine Vorerkrankung vorliegt, sollten Sie sicherstellen, dass der von Ihnen gewählte Plan nach Möglichkeit Ihre Gesundheitsdienstleister in sein Netzwerk einbezieht und die von Ihnen eingenommenen Medikamente abdeckt. Die Einzelheiten der Kostenteilung des Plans (Selbstbehalt, Mitversicherung und Zuzahlungen) sind auch wichtig, wenn Sie Vorerkrankungen haben, da Sie genau wissen möchten, wie viel Sie voraussichtlich einzahlen müssen Eigenkosten im Laufe des Jahres.3
Ein weiterer Punkt, der beachtet werden muss: Obwohl der individuelle/familiäre Krankenversicherungsschutz aufgrund des ACA nun garantiert ist, ist der Versicherungsschutz nur während der jährlichen offenen Anmeldefrist (1. November bis 15. Januar in den meisten Bundesstaaten) oder während einer Sonderveranstaltung verfügbar Anmeldezeitraum .
In den meisten Fällen werden besondere Anmeldefristen durch ein bestimmtes qualifizierendes Lebensereignis ausgelöst, obwohl dies nicht immer der Fall ist.4
Vor dem ACA konnte die Einzel-/Familienversicherung jederzeit erworben werden, unterlag jedoch einer Krankenversicherung . Nach modernen Regeln wird keine Krankenversicherung mehr durchgeführt, die Einschreibungsmöglichkeiten sind jedoch auf offene Einschreibungen und besondere Einschreibungszeiträume beschränkt.
Auf diese Weise funktionierte die Anmeldung bereits bei der arbeitgeberfinanzierten Krankenversicherung, und aufgrund des ACA funktioniert dies jetzt auch bei der Einzel-/Familienversicherung.
Garantierte Ausgabe, wenn Sie eine Krankenversicherung für ein kleines Unternehmen abschließen
Das Bundesgesetz schreibt vor, dass alle Krankenversicherungspläne, die an Unternehmen mit zwei bis 50 Mitarbeitern vermarktet werden, auf der Basis einer garantierten Ausgabe angeboten werden. Dies ist seit Inkrafttreten des HIPAA im Jahr 1997 der Fall; Seitdem können Versicherer kleinen Arbeitgebern den Versicherungsschutz nicht mehr aufgrund des Gesundheitszustands ihrer Mitarbeiter verweigern.5
HIPAA hinderte Versicherer jedoch nicht daran, die Prämien für kleine Gruppen auf der Grundlage der gesamten Krankengeschichte der Gruppe zu bemessen. Das bedeutete, dass Versicherer, sofern ein Staat dies nicht verbot, gesunden Gruppen Rabatte gewähren und für Gruppen mit weniger gesunden Mitarbeitern und/oder Angehörigen höhere Prämien verlangen konnten.6
Sie könnten auch höhere Prämien für Gruppen verlangen, deren Berufe als gefährlich gelten, obwohl die Arbeitnehmerunfallversicherung (im Gegensatz zur Arbeitnehmerkrankenversicherung) Verletzungen am Arbeitsplatz abdeckt.
Der ACA beendete die Praxis, die Krankenversicherungsprämien für kleine Gruppen auf der Grundlage der Krankengeschichte oder der Branche der Gruppe zu begründen. Zusätzlich zur garantierten Emission folgt die Berichterstattung für kleine Gruppen nun den gleichen modifizierten Community-Bewertungsregeln, die auch auf dem Einzelmarkt gelten. Die Prämien können nur je nach Alter, Tabakkonsum und Postleitzahl variieren.
Aber wie bei der Einzel-/Familienversicherung gilt dies nur für Pläne mit Inkrafttreten ab Januar 2014; Großmütterliche und großväterliche Krankenversicherungen können weiterhin ihre Prä-ACA-Bewertungsregeln verwenden.
Eine kleine Gruppe kann zu jeder Jahreszeit eine Krankenversicherung abschließen. Berechtigte Mitarbeiter haben die Möglichkeit, sich zu Beginn der Police anzumelden und haben dann auch jährlich die Möglichkeit, sich anzumelden, abzumelden oder Pläne zu ändern (falls mehrere Pläne angeboten werden). Das konkrete Anmeldefenster variiert von Arbeitgeber zu Arbeitgeber und kann zu jeder Jahreszeit erfolgen, da der vom Arbeitgeber gesponserte Versicherungsschutz nicht dem Planjahr folgen muss.
Ein Hinweis zu den Teilnahme- und Beitragsanforderungen für die Kleingruppenversicherung: In den meisten Bundesstaaten können Versicherer Regeln festlegen, die vorschreiben, dass sich mindestens ein bestimmter Prozentsatz der Arbeitnehmer für einen Kleingruppenplan anmelden muss, und können auch von Arbeitgebern verlangen, dass sie mindestens einen bestimmten Prozentsatz davon abdecken die Gesamtprämien im Namen der Arbeitnehmer.
Vom 15. November bis zum 15. Dezember eines jeden Jahres können sich Kleingruppen, die die Teilnahme- und/oder Beitragsvoraussetzungen nicht erfüllen, jedoch immer noch auf der Basis garantierter Ausgaben für die Krankenversicherung für Kleingruppen anmelden.7
Garantierte Ausgabe für große Arbeitgebergruppen
Große Arbeitgeber sind verpflichtet, ihren Mitarbeitern im Rahmen des ACA Versicherungsschutz anzubieten . Um dies zu erleichtern, dürfen Versicherer keine Mindestbeteiligungsanforderungen mehr vorschreiben, wenn große Arbeitgeber eine Absicherung für ihre Arbeitnehmer beantragen.8 Die meisten sehr großen Gruppen versichern sich jedoch selbst, sodass dies strittig ist.9
Obwohl Versicherer eine Deckung für große Gruppen auf der Basis einer garantierten Ausgabe anbieten müssen (dh die Gruppe kann nicht vollständig abgelehnt werden), muss die Deckung für große Gruppen nicht den geänderten Community-Rating-Regeln folgen, die für Pläne für kleine Gruppen und Einzelpersonen gelten.
Daher können die Prämien für große Gruppen immer noch auf der gesamten Schadenerfahrung der Gruppe basieren, mit ermäßigten Sätzen für gesündere Gruppen und höheren Sätzen für weniger gesunde Gruppen.10
Als Referenz bedeutet „große Gruppe“ in der Regel mehr als 50 Mitarbeiter, obwohl es vier Bundesstaaten (Kalifornien, Colorado, New York und Vermont) gibt, in denen es für Gruppen mit mehr als 100 Mitarbeitern gilt.11In diesen Staaten gelten Gruppen mit bis zu 100 Mitarbeitern als Kleingruppen, und für sie gelten die Kleingruppenregeln des ACA, es sei denn, sie entscheiden sich für eine Selbstversicherung.
Versicherungsschutz, der von den ACA-Regeln ausgenommen ist
Es gibt immer noch eine Reihe von Deckungsarten, die nicht vom ACA reguliert werden und nicht auf Basis einer garantierten Ausgabe verkauft werden müssen. Dazu gehören Dinge wie kurzfristige Krankenversicherungen , Pläne für schwere Krankheiten, Krankenversicherungsschutz und individuelle Lebensversicherungen.
Bewerber für diese Art von Versicherungsschutz müssen in der Regel nachweisen, dass sie gesund sind, um angenommen zu werden. Bei Vorerkrankungen können sie abgelehnt oder mit höheren Prämien belastet werden.
Medicare, Medicaid und CHIP
Die Ausstellung staatlicher Krankenversicherungen, einschließlich Medicare, Medicaid und des Children’s Health Insurance Program (CHIP), ist garantiert. Antragsteller müssen ansonsten Anspruch auf Versicherungsschutz haben, ihre Krankengeschichte spielt jedoch keine Rolle. Das Gleiche gilt für die meisten privaten Zusatzversicherungen, die Medicare-Leistungsempfängern angeboten werden.
Eine Ausnahme bilden jedoch Medigap-Pläne, die außerhalb des ursprünglichen Anmeldezeitraums verkauft werden. Wenn eine Person 65 Jahre alt wird und sich für Medicare Teil A und B anmeldet, gibt es ein sechsmonatiges Zeitfenster, in dem jeder in diesem Bereich verkaufte Medigap-Plan garantiert ausgegeben wird. Aber nachdem dieses Fenster geschlossen ist, können Medigap-Pläne in den meisten Bundesstaaten mithilfe der medizinischen Risikoprüfung (d. h. anhand der Krankengeschichte der Person) feststellen, ob ein Antragsteller Anspruch auf Versicherungsschutz hat und welcher Preis ihm in Rechnung gestellt werden sollte.12
Es gibt einige begrenzte besondere Anmeldefristen, in denen Medigap-Pläne mit garantierter Ausgabe ausgegeben werden, und einige Bundesstaaten haben jährliche garantierte Ausgabefenster für Medigap-Pläne eingerichtet. Aber in den meisten Bundesstaaten gibt es für Medigap keine jährliche Anmeldefrist wie für Medicare Advantage- und Medicare Part D-Pläne.13
Garantierte Ausgabe außerhalb der Vereinigten Staaten
Obwohl der Affordable Care Act den Abschluss einer Krankenversicherung in den Vereinigten Staaten für Menschen mit Vorerkrankungen erheblich erleichtert hat, hat er auch seine Grenzen. Der Affordable Care Act wirkt sich nur auf die Krankenversicherung in den Vereinigten Staaten aus. In Ländern außerhalb der USA gelten unterschiedliche Regeln für den Verkauf von Krankenversicherungen.
Zusammenfassung
HIPAA legte den Grundstein für einen garantierten Krankenversicherungsschutz, indem es sicherstellte, dass einzelne Mitarbeiter nicht aufgrund ihrer Krankengeschichte für höhere, vom Arbeitgeber gesponserte Krankenversicherungsprämien ausgewählt oder der Versicherungsschutz abgelehnt werden konnten. Die bundesstaatlichen Vorschriften ermöglichten es kleinen Gruppen jedoch immer noch, Gesamtprämien zu erhalten, die je nach Krankengeschichte der Gruppe variieren konnten, und es gab keinen bundesweit garantierten Schutz für Personen, die eine eigene Krankenversicherung abgeschlossen hatten.
Der Affordable Care Act hat diese Lücken geschlossen. Im Rahmen des ACA sind die Absicherung für kleine Gruppen und die individuelle Krankenversicherung garantiert, und die Prämien können nicht je nach Krankengeschichte einer Person variieren.
Allerdings ist die Anmeldung zu Einzel-/Familienkrankenversicherungen jetzt auf die offene Anmeldung oder einen besonderen Anmeldezeitraum beschränkt, ebenso wie die Anmeldemöglichkeiten bereits für arbeitgeberfinanzierte Versicherungen begrenzt waren.
Ein Wort von Verywell
Wenn bei Ihnen eine Vorerkrankung vorliegt, müssen Sie keine Angst mehr haben, dass die Krankenkasse Sie ablehnt oder Ihnen eine höhere Prämie in Rechnung stellt. Dennoch ist es wichtig, sorgfältig zu überlegen, wie jeder verfügbare Krankenversicherungsplan Ihren medizinischen Bedarf abdeckt. Der Versicherungsschutz ist garantiert, aber das bedeutet nicht, dass alle Tarife einen gleich guten Versicherungsschutz für Ihre spezifischen medizinischen Bedürfnisse bieten.