Gründe für die Ablehnung von Krankenversicherungsansprüchen und was Sie tun sollten

Eine Ablehnung der Krankenversicherung liegt vor, wenn Ihre Krankenkasse sich weigert, etwas zu bezahlen. Wenn dies geschieht, nachdem Sie den medizinischen Dienst in Anspruch genommen und einen Anspruch eingereicht haben, spricht man von einer Ablehnung des Anspruchs.

Manchmal geben Versicherer im Rahmen des Vorautorisierungsprozesses auch im Voraus an, dass sie für eine bestimmte Leistung nicht zahlen werden . Dies wird als Vorautorisierungsverweigerung (oder vorherige Autorisierungsverweigerung) bezeichnet. In beiden Fällen können Sie Berufung einlegen und Ihren Versicherer möglicherweise dazu bringen, seine Entscheidung rückgängig zu machen und sich bereit zu erklären, zumindest einen Teil der von Ihnen benötigten Leistung zu bezahlen.

In diesem Artikel wird erklärt, wie und warum es zu Anspruchsablehnungen oder Vorabautorisierungsablehnungen kommt und was Sie tun können, wenn Ihnen das passiert.

Warum Krankenversicherer Ablehnungen aussprechen

Es gibt buchstäblich Hunderte von Gründen, warum eine Krankenversicherung die Zahlung für eine Gesundheitsdienstleistung verweigern könnte. Einige Gründe sind einfach und relativ leicht zu beheben, während andere schwieriger zu beheben sind.

Häufige Gründe für die Ablehnung einer Krankenversicherung sind:

Fehler oder Verwechslungen im Papierkram
Die Praxis Ihres Gesundheitsdienstleisters hat beispielsweise einen Anspruch für John Q. Public eingereicht, Ihr Versicherer hat Sie jedoch als John O. Public aufgeführt. Oder vielleicht hat die Praxis des Arztes den Anspruch mit dem falschen Rechnungscode eingereicht .

Fragen zur medizinischen Notwendigkeit
Der Versicherer ist der Ansicht, dass die gewünschte Leistung medizinisch nicht notwendig ist . Dafür gibt es zwei mögliche Gründe:1

1. Sie benötigen den gewünschten Service wirklich nicht.
2. Sie benötigen den Service, haben Ihre Krankenkasse aber noch nicht davon überzeugt. Möglicherweise müssen Sie und Ihr Gesundheitsdienstleister weitere Informationen darüber bereitstellen, warum Sie die gewünschte Dienstleistung benötigen.

Kostenkontrolle
Der Versicherer möchte, dass Sie zunächst eine andere, meist kostengünstigere Option ausprobieren. In diesem Fall wird die angeforderte Leistung oft dann genehmigt, wenn Sie zuerst die günstigere Option ausprobieren und diese nicht funktioniert ( ein häufiges Beispiel hierfür ist die Stufentherapie bei verschreibungspflichtigen Medikamenten ).2

Der Service ist einfach nicht durch Ihren Plan abgedeckt.
Der angeforderte Service ist keine abgedeckte Leistung. Dies ist häufig bei Schönheitsoperationen oder Behandlungen der Fall, die nicht von der FDA zugelassen sind.

Es könnte auch passieren, wenn es sich um eine Dienstleistung handelt, die nicht unter die Definition der wesentlichen Gesundheitsvorteile des Affordable Care Act in Ihrem Bundesstaat fällt – wenn Ihr Plan auf dem Einzel- oder Kleingruppenmarkt abgeschlossen wird –, wozu beispielsweise Akupunktur oder Chiropraktik gehören können.

(Beachten Sie, dass, wenn Sie einen vom Arbeitgeber gesponserten Plan haben, der selbstversichert ist oder auf dem Markt für große Gruppen erworben wurde, die wesentlichen Gesundheitsleistungen des ACA nicht abgedeckt sein müssen; überprüfen Sie die Details Ihres Plans, um sicherzustellen, dass Sie verstehen, was dies ist und was nicht durch Ihre Police abgedeckt).

Erhebliche Lücken bei den abgedeckten Leistungen treten auch häufig auf, wenn Sie einen Plan erworben haben, der nicht durch die Regeln des Affordable Care Act geregelt ist (z. B. einen kurzfristigen Krankenversicherungsplan oder einen Plan mit fester Entschädigung oder so etwas wie einen Krankenversicherungsplan mit geteilter Gesundheitsversorgung , der nicht durch die Regeln des Affordable Care Act geregelt ist). (eigentlich keine Versicherung) und muss daher keine Leistungen abdecken, die Sie sonst von einer Krankenversicherung erwarten würden – Dinge wie verschreibungspflichtige Medikamente, psychische Gesundheitsfürsorge, Mutterschaftsfürsorge usw.3

Probleme mit dem Anbieternetzwerk Je nachdem, wie das Managed-Care-System
Ihres Krankenversicherungsplans strukturiert ist, haben Sie möglicherweise nur Versicherungsschutz für Leistungen von Gesundheitsdienstleistern und Einrichtungen, die Teil des Anbieternetzwerks Ihres Plans sind .4Wenn Sie das Anbieternetz verlassen, können Sie daher damit rechnen, dass Ihr Versicherer den Anspruch ablehnt.

Insbesondere übernehmen Exclusive Provider Organizations (EPOs) und Health Maintenance Organizations (HMOs) im Allgemeinen keine Versorgung außerhalb des Netzwerks, es sei denn, es handelt sich um einen Notfall. Preferred Provider Organizations (PPOs) und Point of Service (POS)-Pläne beinhalten in der Regel eine Abdeckung außerhalb des Netzwerks, aber der Selbstbehalt und andere Auslagen sind im Allgemeinen höher als bei netzwerkinternen Anbietern.

Suchen Sie eine vorherige Genehmigung für eine Dienstleistung, die von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks durchgeführt werden soll, und Ihr Tarif deckt nur die Pflege innerhalb des Netzwerks ab? Möglicherweise müssen Sie mit einem medizinischen Dienstleister zusammenarbeiten, der zum Netzwerk Ihres Krankenversicherungsplans gehört, damit dieser die Behandlung genehmigt. Alternativ können Sie versuchen, die Versicherungsgesellschaft davon zu überzeugen, dass der von Ihnen gewählte Anbieter der einzige Anbieter ist, der diesen Service anbieten kann. In diesem Fall machen sie möglicherweise eine Ausnahme und bieten Versicherungsschutz an .

Auch wenn Ihr Krankenversicherungsplan die Versorgung außerhalb des Versorgungsnetzes abdeckt, sollten Sie sich darüber im Klaren sein, dass der Arzt Ihnen möglicherweise die Differenz zwischen den Kosten Ihres Versicherers und den Kosten des Anbieters in Rechnung stellt . Hierzu ist der Anbieter berechtigt, da er keinen Netzvertrag mit Ihrem Versicherer abgeschlossen hat.5

Das „No Surprises Act“ trat im Januar 2022 in Kraft und verbietet die Abrechnung von Überraschungssalden , die sich auf Notfälle oder die Versorgung durch einen medizinischen Anbieter außerhalb des Netzwerks in einer Einrichtung innerhalb des Netzwerks beziehen. Die Abrechnung des Restbetrags ist jedoch weiterhin zulässig, wenn Sie sich wissentlich an einen Anbieter außerhalb des Netzwerks wenden.

(Beachten Sie, dass die Gebühren für Krankenwagen am Boden nicht dem „No Surprises Act“ unterliegen, Sie könnten also trotzdem eine Überraschungsrechnung für die Gebühr für einen Krankenwagen am Boden erhalten. Die Bundesregierung hat einen Ausschuss gebildet, der damit beauftragt ist, an Regeln und Vorschriften zu arbeiten, um die Transparenz und den Versicherungsschutz zu verbessern Gebühren für Bodenkrankenwagen.6)

Fehlende Angaben
Möglicherweise wurden im Antrag oder bei der Vorabgenehmigungsanfrage nicht genügend Informationen bereitgestellt. Sie haben beispielsweise eine MRT Ihres Fußes angefordert, aber die Praxis Ihres Arztes hat keine Informationen darüber gesendet, was mit Ihrem Fuß nicht in Ordnung ist.

Sie haben die Regeln Ihres Krankenversicherungsplans nicht befolgt.
Nehmen wir an, Ihr Krankenversicherungsplan schreibt vor, dass Sie eine Vorabgenehmigung für einen bestimmten, nicht notfallbezogenen Test einholen. Sie lassen den Test ohne vorherige Genehmigung Ihres Versicherers durchführen. Ihr Versicherer hat das Recht, die Zahlung für diesen Test zu verweigern – auch wenn Sie ihn wirklich benötigten –, weil Sie sich nicht an die Vorschriften der Krankenversicherung gehalten haben.7

In jeder Situation, die kein Notfall ist, wenden Sie sich am besten an Ihren Versicherer, bevor Sie einen medizinischen Eingriff planen, um sicherzustellen, dass Sie alle dort geltenden Regeln bezüglich Anbieternetzwerken, vorheriger Genehmigung, Stufentherapie usw. befolgen.

Was tun bei einer Ablehnung?

Unabhängig davon, ob Ihre Krankenversicherung einen Anspruch auf eine bereits erhaltene Leistung oder eine Vorabgenehmigungsanfrage ablehnt, ist eine Ablehnung frustrierend. Eine Ablehnung bedeutet jedoch nicht, dass Sie diese bestimmte Gesundheitsdienstleistung nicht in Anspruch nehmen dürfen . Stattdessen bedeutet dies entweder, dass Ihr Versicherer die Leistung nicht bezahlt, oder dass Sie gegen die Entscheidung Berufung einlegen müssen und möglicherweise eine Deckung erhalten, wenn Ihre Berufung erfolgreich ist.8

Wenn Sie bereit sind, die Behandlung selbst aus eigener Tasche zu bezahlen, können Sie die Gesundheitsversorgung wahrscheinlich ohne weitere Verzögerung in Anspruch nehmen.

Wenn Sie es sich nicht leisten können, aus eigener Tasche zu zahlen , oder dies lieber nicht tun möchten, sollten Sie den Grund für die Ablehnung prüfen, um zu sehen, ob Sie eine Aufhebung erreichen können. Dieser Vorgang wird als Einspruch gegen eine Ablehnung bezeichnet und kann als Reaktion auf eine vorherige Ablehnung einer Autorisierung oder die Ablehnung eines Anspruchs nach der Zustellung erfolgen.

Bei allen nicht-großväterlichen Krankenversicherungen gibt es ein Verfahren zur Berufung gegen Ablehnungen, das durch den Affordable Care Act kodifiziert wurde.9(Grandfathered-Pläne verfügen im Allgemeinen über ein eigenes Berufungsverfahren, sie müssen jedoch nicht den spezifischen Anforderungen des ACA für ein internes und externes Berufungsverfahren entsprechen.) Das Berufungsverfahren wird in den Informationen beschrieben, die Sie erhalten, wenn Sie darüber informiert werden Ihr Anspruch oder Ihre Vorabautorisierungsanfrage wurde abgelehnt.

Befolgen Sie das Einspruchsverfahren Ihres Krankenversicherungsplans sorgfältig. Führen Sie genaue Aufzeichnungen über jeden Schritt, den Sie unternommen haben, wann Sie ihn unternommen haben und mit wem Sie gesprochen haben, wenn Sie Dinge am Telefon erledigt haben. In den meisten Fällen ist die Praxis Ihres Gesundheitsdienstleisters auch eng in den Einspruchsprozess eingebunden und kümmert sich um einen Großteil der notwendigen Unterlagen, die an den Versicherer gesendet werden müssen.

Wenn Sie das Problem nicht durch interne Maßnahmen im Rahmen Ihres Krankenversicherungsplans lösen können, können Sie eine externe Überprüfung der Ablehnung beantragen. Das bedeutet, dass eine Regierungsbehörde oder ein anderer neutraler Dritter die Ablehnung Ihres Anspruchs prüfen wird10(Es gibt keinen garantierten Zugang zu einer externen Überprüfung, wenn Ihr Krankenversicherungsplan Bestandsschutz hat, der Plan bietet dies jedoch möglicherweise trotzdem freiwillig an.)

Zusammenfassung

Es gibt eine Vielzahl von Gründen für die Ablehnung von Ansprüchen und die Verweigerung einer vorherigen Genehmigung. Einige sind auf Fehler zurückzuführen, andere auf Deckungsprobleme und wieder andere auf die Nichteinhaltung der im Krankenversicherungsplan geforderten Schritte, wie z. B. vorherige Genehmigung oder Stufentherapie. Wenn ein Anspruch oder eine vorherige Genehmigungsanfrage von einem Krankenversicherungsplan abgelehnt wird, kann die Entscheidung rückgängig gemacht werden, wenn dem Krankenversicherungsplan zusätzliche Informationen vorgelegt werden oder nach einem erfolgreichen Einspruch.

Ein Wort von Verywell

Wenn Ihre Krankenversicherung einen Anspruch oder eine vorherige Genehmigungsanfrage ablehnt, geraten Sie nicht in Panik. Es ist möglich, dass ein einfacher Schreibfehler das Problem verursacht hat. Ihr Plan deckt das Verfahren möglicherweise ab, wenn sie weitere Informationen erhalten oder feststellen können, dass Sie weniger kostspielige Maßnahmen ausprobiert haben und diese nicht erfolgreich waren. Ihr Arzt oder Ihr Krankenhaus wird im Berufungsverfahren wahrscheinlich die Führung übernehmen.