Intrathekale Schmerzpumpe: Postoperative Komplikationen

Das Einführen eines intrathekalen Katheters und einer Pumpe kann aufgrund von Operationen und Opioid-Medikamenten zu Komplikationen führen .

• Blutungen können innerhalb von 1 bis 3 Tagen in der Katheter- oder Pumpentasche nach abdominaler Anstrengung oder Husten auftreten.
• Ein Pumpentaschenhämatom kann nicht früher diagnostiziert werden, da die Tasche eine beträchtliche Menge Blut zurückhalten kann .
• Wenn die Blutung erheblich oder gering ist, aber nach 72 Stunden andauert, ist eine chirurgische Freilegung der Pumpe und/oder der Kathetertasche erforderlich, um die Blutung zu kontrollieren.

• Beim Platzieren einer Nadel oder eines Katheters im Intrathekalraum kann es zu Nervenverletzungen kommen.
• Eine Verletzung der Cauda equina führt zu isolierten Einzel- oder Mehrfachnervenschäden.
• Symptome einer Nervenverletzung sind Schmerzen, Sensibilitätsverlust und/oder Muskelschwäche. In der dermatomalen Verteilung der geschädigten Nervenwurzel werden sensorische oder motorische Defizite beobachtet .

• Eine Schädigung des Rückenmarks würde unterhalb des geschädigten Rückenmarks zu Dysästhesien oder Myelopathien führen.
• Eine Rückenmarksverletzung beim Platzieren einer Nadel oder eines Katheters kann zu einem Cauda-Equina-Syndrom führen. 
• Das Cauda-equina-Syndrom zeigt sich mit Symptomen wie starken Schmerzen, Sensibilitätsverlust, Schwäche und Darm-/Blasenfunktionsstörungen.
• Die sensorischen und motorischen Defizite würden in mehreren Dermatomen in einer Sattelverteilung nachgewiesen werden.
• Selten führt eine Entzündung des verletzten Rückenmarks zu einer transversalen Myelitis, gefolgt von einer fortschreitenden nekrotischen Myelopathie, die zu einer Querschnittslähmung führt .

• Der Katheter wird durch eine Nadel in den intrathekalen Raum eingeführt.
• Wenn der Spinalkanal aufgrund einer Stenose, Arachnoiditis oder anderer intraspinaler Anomalien verengt oder vernarbt ist, lässt sich der Katheter möglicherweise nicht durch die Nadel führen.
• Mehrere Versuche des Einfädelns können den Katheter zerfetzen oder den Katheter zerbrechen (reißen). Selten gerissene proximale Katheterstücke können im Liquor schwimmen und niemals irgendwelche Symptome verursachen.
• Geschredderte und gebrochene Katheter können mit einer Nadel aus dem Rücken gezogen werden und ein Zurückhalten des Katheters im Liquor wird verhindert.

• Postoperative Infektion verursacht Eiterbildung im Katheter und in der Pumpentasche.
• Infektion und Eiter wandern entlang des Katheters in die Zerebrospinalflüssigkeit und können zu Meningitis und Enzephalitis führen.
• Der Patient kann einen epiduralen Abszess entwickeln.
• Die Symptome und Anzeichen einer Meningitis sind wie folgt:
  • Fieber
  • Nackensteifigkeit
  • Veränderungen der Bewusstseinsebene
  • Leukozytose – erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen
  • Erhöhte Sedimentationsrate der Erythrozyten

• Katheterrückzug – Der Katheter kann in den Epiduralraum oder in die Pumpentasche zurückgezogen werden.
• Dislokation des Katheters – Der Katheter kann sich vom Anschluss an der Pumpe lösen. Wenn der Katheter disloziert, kann ein Liquorleck in der Pumpentasche auftreten, was ein Serom verursacht.

• Es kann zu einem mechanischen, elektrischen oder elektronischen Ausfall der Pumpe kommen, obwohl dies äußerst selten vorkommt.
• Pumpe kann ausgetauscht werden.

• Das Morphinom ist eine Granulommasse an der Spitze des Spinalkatheters.
• Granulom ist eine sich ausdehnende sterile Masse, die nach mehrwöchiger intrathekaler Morphininfusion beobachtet wird.
• Ein Granulom wird vermutet, wenn der Patient über starke neue radikuläre Schmerzen klagt, die sich trotz eskalierender Dosen von intrathekalen Opioiden verschlimmern.
• Schmerzen gehen oft mit neuen neurologischen Symptomen wie Taubheitsgefühl, Schwäche oder Blasenschwäche einher.
• Alle Opioide wie Morphin, Hydromorphon, Methadon und Naloxon verursachen Granulombildung. Fentanyl verursacht bei intrathekaler Anwendung kein Granulom.
• Ein MRT oder ein hochauflösendes CAT-Scan-Myelogramm sollte erstellt werden, um die Masse um die Spitze des Katheters zu bestätigen. Raumfordernde Läsionen durch Morphinome können zu dauerhaften Nervenschäden führen, wenn sie nicht behandelt werden.
• Bei keinem Patienten, der Baclofen erhielt, wurde über Granulome berichtet. Das Granulom wird durch Morphin- oder Hydromorphon-Präzipitation verursacht und nicht durch eine katheterinduzierte entzündliche Reaktion des Liquors. Das Morphinom tritt nach mehreren Monaten Opioidinfusion durch einen Katheter im intrathekalen Raum auf.
• Die Ausfällung hängt von der Flussrate, dem pH-Wert der Opioidlösung, der Konzentration der Opioide und dem Unterschied im osmotischen Druck zwischen der Opioidlösung und dem Liquor ab.
• Es gibt auch Hinweise darauf, dass Clonidin in Kombination mit Opioiden die Inzidenz dieser Komplikation verringern kann.

• Der Katheter wird durch eine Spinalnadel geführt, die einen größeren Durchmesser als der Katheter hat.
• Bei einem von vier Patienten tritt ein Liquorleck um den Katheter herum auf, das aufhört, sobald sich das umgebende Gewebe um den Katheter herum versiegelt.
• Liquorleckage kann eine bis mehrere Wochen andauern, wenn sie nicht versiegelt oder behandelt wird.
• Anhaltende CSF-Lecks verursachen Kopfschmerzen nach der Punktion und folgende Symptome:
  • Brechreiz
  • Erbrechen
  • Lichtempfindlichkeit
  • Klingeln in den Ohren
• Ein anhaltendes Liquorleck wird mit intravenösen Flüssigkeiten, oralem oder intravenösem Koffein, Bettruhe und einem epiduralen Blutpflaster behandelt.
• Das epidurale Blutpflaster wird unter aseptischer Technik im Operationszentrum durchgeführt, indem bis zu 10 ml autologes Blut in den Epiduralraum injiziert werden.

• Ein aus der Pumpe gelöster oder eingerissener Katheter kann zu einem schweren Liquorleck in der Pumpentasche führen. Hygroma ist eine Ansammlung von Liquor in der Pumpentasche.
• Saugen Sie die Pumpentasche nicht ab, das Einführen der Nadel kann zu einer Infektion führen.
• Kontinuierliche Leckage nach 2 Wochen kann eine Revision des Katheters oder eine erneute Verbindung des Katheters mit der Pumpe erforderlich machen.
• Serom ist eine sterile Flüssigkeit, die von Weichgewebe abgesondert wird, das Katheter und Pumpe umgibt. Seröses Sekret ist eine Reaktion auf Fremdkörper wie Katheter und Pumpe, die in der subkutanen Tasche platziert sind. Seröse Flüssigkeit sammelt sich allmählich in der Pumpentasche an.
• Druckverband und zweiwöchige Beobachtung sind unerlässlich, Leckage stoppt in 2 Wochen.
• Die Sekretion von seröser Flüssigkeit dauert 1-2 Monate und ist selbstlimitierend. Eine Bauchbinde kann vorteilhaft sein, um die Größe und das Unbehagen des Seroms zu verringern.
• Side-Port-Myelogramm-Test – Das Side-Port-Myelogramm ist eine Farbstoffstudie, die durchgeführt wird, um eine Unterbrechung oder Leckage eines Katheters zu diagnostizieren. Die Nadel wird unter aseptischen Bedingungen in den seitlichen Anschluss der Pumpe eingeführt. Der Farbstoff wird durch die seitliche Öffnung injiziert. Der Farbstoff gelangt vom seitlichen Port zum Katheter durch die Verbindungskammer der Pumpe. Wenn der Katheter nicht angeschlossen ist, gelangt Farbstoff in die Pumpentasche, und wenn der Katheter in der Tasche zerrissen wird, ist Farbstoff unter Röntgenaufnahmen in der Pumpentasche zu sehen. Hygrom kann nach Farbstoffuntersuchung von Serom unterschieden werden.

• Symptome wie Fieber und erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen deuten auf eine infizierte Pumpentasche hin. Wenn in der Pumpe oder Kathetertasche gesammelte seröse Flüssigkeit infiziert ist, sollte die Flüssigkeit zur Laboruntersuchung aus der Pumpentasche abgesaugt werden.
• Aspirierte Flüssigkeit muss auf Bakterien und einen Antibiotika-Empfindlichkeitstest untersucht werden.
• Eine infizierte Pumpentasche sollte untersucht werden, um den Katheter und die Pumpe so schnell wie möglich zu entfernen, um Meningitis oder Enzephalitis zu verhindern.
• Oberflächliche Infektionen – Eine Blutuntersuchung und eine Bakterienkultur des eitrigen Sekrets bestimmen die Schwere der Infektion. Leichte Infektionen werden mit geeigneten Antibiotika behandelt. Eine Explantation ist bei einer oberflächlichen Infektion nicht erforderlich.
• Schwere Infektionen können Abszesse im Katheter oder in der Pumpentasche verursachen. Offene eitrige Entladungen können beobachtet werden.
• Katheter und Pumpe werden explantiert, gefolgt von einer geeigneten Antibiotikatherapie.
• Wenn die Pumpe und der Katheter nicht entfernt werden, kann dies zu einer kontinuierlichen Infektion führen. Eine lebensbedrohliche Meningitis und Enzephalitis kann die Folge sein, wenn sie nicht angemessen mit Antibiotika behandelt wird.
• Infektionen, die den epiduralen oder intrathekalen Raum betreffen, erfordern eine sofortige Entfernung aller implantierten Geräte und eine anschließende intravenöse Antibiotikagabe.

• Kann zu einem Epiduralabszess führen .
• Epidurale Abszesse können raumfordernde Läsionen wie eine Kompression des Rückenmarks verursachen.
• Bei Verdacht auf einen Abszess sollte dringend ein MRT oder CT angefertigt werden. Im positiven Fall sollte die gesamte implantierte Hardware entfernt werden.

• Die Operation wird unter streng sterilen Techniken durchgeführt.
• Während und nach der Operation werden prophylaktische Antibiotika verschrieben. Orale Antibiotika werden während der postoperativen Phase für 7 bis 10 Tage verschrieben.
• Pumpe und Kathetertasche werden während der Operation mit Antibiotikalösung gewaschen.
• Der chirurgische Schnitt und die Wunde werden in den ersten 2 bis 4 Wochen überwacht. Wundversorgung und weitere Untersuchungen werden in Betracht gezogen, wenn folgende Anzeichen beobachtet werden:
  • Erythem
  • Zärtlichkeit
  • Schwellung
  • Drainage