Ist eine bakterielle Endokarditis heilbar?

Vor der Antibiotika-Ära lag die Sterblichkeit durch Endokarditis bei praktisch 100 %. In den letzten Jahrzehnten waren die wichtigsten Fortschritte auf dem Gebiet der infektiösen Endokarditis die folgenden:

• Die Verbesserung der Erregeridentifikation, die Untersuchung der Antibiotikasensitivität und die Überwachung der Antibiotikatherapie.
• Das Auftreten der Echokardiographie, die eine unbestreitbare diagnostische Hilfe darstellt und eine sehr genaue Nachverfolgung der durch Endokarditis verursachten Klappenläsion und ihrer Auswirkungen auf die Hämodynamik ermöglicht. Derzeit ist die transösophageale Echokardiographie die am besten geeignete Technik für die Untersuchung von Patienten mit Endokarditis.
• Die Erkenntnis, dass es drei Arten von Endokarditis gibt, die differenziert beurteilt und behandelt werden müssen: Endokarditis an der nativen Klappe, Endokarditis an Herzklappenprothesen und Endokarditis bei injizierenden Drogenkonsumenten.
• Die Indikationen für eine chirurgische Behandlung wurden umrissen, wodurch eine signifikante Senkung der Sterblichkeitszahlen erreicht wurde.

Die Behandlung lässt sich leicht zusammenfassen: 4 bis 6 Wochen intravenöse Verabreichung eines oder mehrerer bakterizider Antibiotika für den infizierenden Mikroorganismus. Wir müssen bakterizide Medikamente parenteral in ausreichend hohen Dosen und über einen ausreichend langen Zeitraum verwenden, um die Sterilisation der Vegetation zu erreichen, die normalerweise bei Endokarditis zu finden ist, und außerdem das Wiederauftreten und die Beseitigung möglicher Metastasenherde zu verhindern. Die allgemeinen Behandlungsprinzipien sind: Identifizierung des Erregers, In-vitro-Bestimmung der Empfindlichkeit und Einsatz des Antibiotikums der Wahl.

Die Therapie mit Antibiotika erfolgt zunächst empirisch (bei unbekanntem Erreger). Später wird die Behandlung ausgewählt, um die in Blutkulturen isolierten spezifischen Bakterien anzugreifen. Blutkultur ist eine mikrobiologische Kultur des Blutes. Dies dient dem Auffinden ursächlicher Mikroorganismen.

Das am besten geeignete Antibiotikum wird entsprechend der Art der Bakterien, die sich in den Klappen befinden, ausgewählt.

Die bakteriologische Heilung hängt direkt von der Empfindlichkeit des Mikroorganismus gegenüber dem Antibiotikum ab. Bei einer unkomplizierten bakteriellen Endokarditis ist es normalerweise nicht schwierig, eine günstige Reaktion in Form einer symptomatischen Verbesserung, Negativisierung der Blutkulturen und Verschwinden des Fiebers zu erzielen. Die Heilung ist jedoch schwieriger zu erreichen, da sich innerhalb der Vegetation eine große Bakterienpopulation (in der Größenordnung von 108-1010 Mikroorganismen pro Gramm Gewebe) mit reduzierter Stoffwechselaktivität befindet und aufgrund der Ansammlungen vor Fresszellen geschützt ist von Thrombozyten und Fibrin beeinflusst dies, dass Bakterien im Zusammenhang mit einer relativ resistenten Endokarditis als empfindlich gegenüber mehreren Antibiotika gelten.

In den schwersten Fällen, wenn die Herzklappe durch eine Infektion zerstört wird, ist ein chirurgischer Klappenwechsel, also das Einsetzen einer künstlichen Klappe, erforderlich.
Die mit einer Antibiotikabehandlung verbundene Operation hat zur Verbesserung der Prognose bestimmter Formen der Endokarditis beigetragen.

Als Operationsindikationen gelten zu diesem Zeitpunkt in der aktiven Phase der Infektion das Vorliegen eines der folgenden Hauptkriterien:

• Progressive oder schwere Herzinsuffizienz.
• Schwer behandelbare Keiminfektion oder unkontrollierte Sepsis.
• Abszesse oder andere intrakardiale eitrige Komplikationen.
• Mehrere embolische Episoden.
• Dehiszenz oder Obstruktion der Klappenprothese.

Eine frühzeitige chirurgische Behandlung, die rechtzeitige Bestimmung des Erregers, die Wirksamkeit von Antibiotikabehandlungen und die erzielten Fortschritte in der extrakorporalen Zirkulation und den myokardialen Schutztechniken haben es ermöglicht, lange Zeiträume eines anoxischen Herzstillstands ohne ischämische Schäden und damit eine sichere und effektive Reparatur durchzuführen ausgedehnte Herzverletzungen.

Die Operationssterblichkeit liegt bei über 26 %, die wichtigsten Mortalitätsrisikofaktoren sind: das Vorliegen eines Myokardabszesses und Nierenversagen. Die Überlebensrate nach 5 Jahren bei entlassenen Patienten beträgt 71 %, nach 10 Jahren 60 %, mit einem Reoperationsrisiko nach 5 und 10 Jahren von 23 % bzw. 36 %.