Point-of-Service-Plan in der Krankenversicherung

Ein Point-of-Service-Plan (POS) ist im Wesentlichen eine Kombination aus einer  Health Maintenance Organization  (HMO) und einer  Preferred Provider Organization  (PPO).

In diesem Artikel wird erklärt, wie POS-Pläne im Allgemeinen funktionieren und was Sie wissen müssen, bevor Sie sich für einen POS-Plan anmelden oder ihn verwenden.

Diese Pläne werden als Point-of-Service-Pläne bezeichnet, da Sie sich jedes Mal, wenn Sie medizinische Versorgung benötigen (Zeitpunkt oder „Punkt“ der Leistung), entscheiden können, im Netzwerk zu bleiben und Ihrem Hausarzt oder Ihnen die Verwaltung Ihrer Pflege zu überlassen Sie können sich entscheiden, das Netzwerk zu verlassen und sich von einem Arzt Ihrer Wahl behandeln zu lassen.

Ihr Versicherungsschutz und Ihre Kosten variieren je nachdem, wo und wie Sie Ihre medizinischen Leistungen in Anspruch nehmen, einschließlich der Frage, ob der medizinische Anbieter mit Ihrem Tarif verbunden ist und ob Sie eine Überweisung von Ihrem Hausarzt haben.

Wie bei den meisten HMOs bietet ein Point-of-Service-Plan Folgendes:

• Sie müssen einen Hausarzt auswählen
• Im Allgemeinen benötigen Sie eine Überweisung Ihres Hausarztes, um einen Spezialisten aufzusuchen. Diese Anforderung ist jedoch nicht bei allen POS-Plänen erforderlich – dies hängt von den Besonderheiten Ihres Plans ab.

Aber wie bei PPOs bietet ein Point-of-Service-Plan Folgendes:

• ermöglichen Ihnen die Nutzung eines Anbieters, der nicht zum Anbieternetzwerk des Plans gehört , allerdings mit höheren Auslagenkosten (manchmal viel höher, abhängig von den Plandetails). Eine Überweisung ist in der Regel nicht erforderlich, um Spezialisten außerhalb des Netzwerks aufzusuchen. Wenn Sie jedoch eine Überweisung haben, fallen möglicherweise geringere Kosten an.

Die niedrigsten Kosten erzielen Sie, wenn Sie innerhalb des Anbieternetzwerks des Point-of-Service-Plans bleiben. Und einige POS-Pläne verfügen über mehrere Stufen netzwerkinterner Anbieter mit den niedrigsten Kosten (z. B. Selbstbehalte , Zuzahlungen und Mitversicherung ), wenn Sie Ärzte und medizinische Einrichtungen in den bevorzugten Stufen des Plans nutzen.

Point-of-Service-Pläne sind tendenziell teurer als HMOs, aber günstiger als PPOs.1 2Und POS-Pläne sind viel seltener als HMOs und PPOs. Unter den vom Arbeitgeber gesponserten Plänen waren im Jahr 2022 nur 9 % der versicherten Arbeitnehmer für POS-Pläne angemeldet.

Und für Menschen, die ihren eigenen Versicherungsschutz an den Krankenversicherungsbörsen im ganzen Land erwerben, gibt es in den meisten Gebieten nur eine Kombination aus HMOs, PPOs und EPOs , wobei POS-Pläne in den meisten Teilen des Landes nicht verfügbar sind.

Wie ein POS wie ein HMO ist

Ein Point-of-Service-Plan weist einige Merkmale einer Health Maintenance Organization (HMO) auf. Die meisten HMOs verlangen von ihren Mitgliedern die Auswahl eines Hausarztes, der dann für die Gesundheitsversorgung des Mitglieds verantwortlich ist und Empfehlungen zu Behandlungsabläufen, Facharztbesuchen, Medikamenten und mehr gibt.

Der Hausarzt stellt auch Überweisungen für alle anderen notwendigen Dienste innerhalb des Netzwerks bereit. Viele HMOs übernehmen die Kosten für die fachärztliche Versorgung nur dann, wenn der Hausarzt des Patienten eine Überweisung vorgelegt hat. Dies ist jedoch nicht immer der Fall – einige moderne HMOs gestatten den Mitgliedern, sich selbst an Spezialisten innerhalb des Netzwerks zu wenden.

HMOs neigen jedoch dazu, ziemlich streng zu sein, wenn es darum geht, nur die netzinterne Versorgung abzudecken, es sei denn, es handelt sich um einen Notfall (Ausnahmen können von Fall zu Fall gewährt werden, wenn kein netzinterner Spezialist zur Verfügung steht, der die Bedürfnisse des Patienten erfüllt). ).

Wenn Sie über eine HMO-Versicherung verfügen und beschließen, einen Arzt oder eine Gesundheitseinrichtung außerhalb des Netzwerks Ihrer Krankenversicherung aufzusuchen (in einer Situation, in der es sich nicht um einen Notfall handelt), müssen Sie höchstwahrscheinlich die gesamten Kosten für diese Behandlung tragen, da diese nicht abgedeckt ist von der HMO.

HMOs hatten in der Vergangenheit niedrigere Selbstbeteiligungskosten als PPOs. Dies ist jedoch nicht mehr immer der Fall, insbesondere auf dem Individualmarkt (d. h. Pläne, die Menschen auf eigene Faust, über die Krankenkasse oder außerhalb der Börse kaufen ).

Es ist üblich, HMOs auf dem Einzelmarkt mit Selbstbehalten in Höhe von mehreren tausend Dollar und Eigenbeteiligungslimits zu sehen. Auf dem arbeitgeberfinanzierten Markt gibt es immer noch viele HMOs mit niedrigen Selbstbeteiligungskosten, obwohl Selbstbehalte und Selbstbeteiligung bei allen Arten von Plänen im Laufe der Jahre zugenommen haben.2

Point-of-Service-Pläne können je nach Plandesign eine große Bandbreite an Selbstbeteiligungskosten verursachen. Als allgemeine Regel gilt, dass die Selbstbeteiligungskosten niedriger sind, wenn Sie im Netzwerk bleiben, und höher, wenn Sie dies nicht tun. Und insgesamt haben POS-Pläne bei netzwerkinternen Diensten tendenziell geringere Selbstbeteiligungskosten als PPO-Pläne, aber höhere Selbstbeteiligungskosten als HMO-Pläne.

Dies gilt jedoch im Allgemeinen nur, wenn ein einziger Arbeitgeber seinen Mitarbeitern die Wahl zwischen all diesen Optionen ermöglicht. Auf dem freien Markt gibt es hierfür keine feste Regel. POS-Pläne können Selbstbehalte und Zuzahlungen haben, die je nach Plan am unteren oder oberen Ende des Spektrums liegen (dies gilt auch für EPOs, PPOs und HMOs).

Wie ein POS einem PPO ähnelt

Ein Point-of-Service-Plan hat auch einige Merkmale mit bevorzugten Anbieterorganisationen oder PPOs gemeinsam. Eine bevorzugte Anbieterorganisation ist ein Krankenversicherungsplan, der Verträge mit einem breiten Netzwerk von „bevorzugten“ Anbietern hat – wenn Sie einen dieser Anbieter aufsuchen, werden Ihre Selbstbeteiligungskosten so gering wie möglich gehalten.

Ein PPO gibt Ihnen aber auch die Möglichkeit, sich außerhalb des Krankenversicherungsnetzes behandeln zu lassen, und die Krankenkasse übernimmt möglicherweise einen Teil der Kosten, je nachdem, ob Sie Ihren Selbstbehalt außerhalb des Krankenversicherungsnetzes erfüllt haben.

Ihre Kostenbeteiligungsbeträge (z. B. Selbstbehalt, Zuzahlungen und Mitversicherung) werden im Allgemeinen höher sein, wenn Sie sich außerhalb des Netzwerks befinden. Je nach Tarif können sie um ein Vielfaches höher sein als die netzinternen Beträge.

Und ein Anbieter außerhalb des Netzwerks hat die Möglichkeit, Ihnen die Differenz zwischen dem, was er in Rechnung stellt, und dem, was Ihr Versicherer zahlt, in Rechnung zu stellen. Dies ist bei netzinternen Anbietern nicht möglich, da sie mit dem Versicherer einen bestimmten Tarif ausgehandelt haben und alles, was über diesem Betrag liegt, abschreiben müssen. Anbieter außerhalb des Netzwerks haben keine Vereinbarung mit Ihrer Krankenkasse unterzeichnet und sich daher nicht bereit erklärt, die angemessenen und üblichen Beträge Ihres Versicherers als vollständige Zahlung zu akzeptieren.

Wenn Sie im Rahmen eines Point-of-Service-Plans versichert sind, steht es Ihnen frei, Anbieter außerhalb des Netzwerks aufzusuchen, und der Plan erstattet einen Teil der Gebühren, nachdem Sie Ihren Selbstbehalt außerhalb des Netzwerks erfüllt haben. Der Betrag, den der Plan zahlt, basiert im Allgemeinen auf angemessenen und üblichen Beträgen und den Besonderheiten des Plans in Bezug auf den Prozentsatz dieser Beträge, die er zahlen wird.

Ein wichtiger Hinweis: Seit 2022 verbietet das „ No Surprises Act “ „Überraschungsrechnungen“, die sich aus Notsituationen ergeben, sowie aus Situationen, in denen eine Person eine medizinische Einrichtung innerhalb des Netzwerks aufsucht, aber von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks behandelt wird während Sie sich in dieser Einrichtung aufhalten (z. B. ein Radiologe, Anästhesist oder Assistenzchirurg, der nicht im Netzwerk ist und in einem Krankenhaus arbeitet, das zum Netzwerk des Patienten gehört). Für diese Szenarien müssen nun die Abrechnungsunterschiede zwischen der Krankenversicherung und dem Anbieter geklärt werden, ohne den Patienten in die Falle zu locken.

Wenn Sie einen PPO haben, können Sie sich natürlich an einen Hausarzt wenden, sind aber nicht dazu verpflichtet – Sie benötigen keine Überweisungen eines Hausarztes, um einen Facharzt aufzusuchen. POS-Pläne können ihre eigenen Regeln für Überweisungen von Erstversorgern festlegen. Einige Pläne erfordern sie, andere nicht. Wie immer bei einer Krankenversicherung sollten Sie die Details sorgfältig prüfen, bevor Sie sich für einen Plan entscheiden oder Ihren Versicherungsschutz in Anspruch nehmen.

Zusammenfassung

Ein Point-of-Service (POS)-Gesundheitsplan kann als Kombination aus einem HMO und einem PPO betrachtet werden. Wie bei einer HMO kann der POS-Plan von den Mitgliedern verlangen, einen Hausarzt auszuwählen und Überweisungen einzuholen, um einen Spezialisten aufzusuchen (obwohl dies keine feste Regel ist; einige POS-Pläne erfordern keine Überweisungen). Aber wie bei einem PPO ermöglicht ein POS-Plan den Mitgliedern im Allgemeinen, sich außerhalb des Netzwerks des Plans um Pflege zu kümmern, allerdings mit höheren Selbstbeteiligungskosten.

Sowohl auf dem vom Arbeitgeber gesponserten Markt als auch auf dem Markt für Einzelpersonen/Familien (selbst gekauft) sind POS-Pläne eher selten.

Ein Wort von Verywell

Zwar gibt es allgemeine „Regeln“ für POS-Pläne, diese sind jedoch nicht in Stein gemeißelt. Wie immer bei einer Krankenversicherung variieren die Einzelheiten von Plan zu Plan, und Sie möchten keine Vermutungen über Ihren Versicherungsschutz oder über Pläne, die Sie in Betracht ziehen, anstellen.

So finden Sie möglicherweise einen POS-Plan, der keine Empfehlungen erfordert. Und Sie stellen möglicherweise fest, dass die Selbstbeteiligung außerhalb des Versicherungsnetzes zwar „abgedeckt“ wird, der Selbstbehalt jedoch so hoch sein kann, dass Sie einen wirklich katastrophalen Vorfall benötigen, um ihn zu erreichen.

Lesen Sie daher die Details des Plans sorgfältig durch, um zu verstehen, was abgedeckt ist und was nicht, welche Anforderungen der Krankenversicherungsplan an Sie stellt und wie viel Sie voraussichtlich für verschiedene medizinische Eingriffe ausgeben werden. Das Managed-Care-Design (HMO, PPO, EPO oder POS) wird dabei eine gewisse Rolle spielen, die Einzelheiten hängen jedoch vom Plan ab und können sich stark von einem anderen Plan unterscheiden, der unter die gleiche Art von Managed Care fällt.