Was ist ein Selbstbehalt bei der Krankenversicherung?

Ein Selbstbehalt bei der Krankenversicherung ist ein Betrag, den Sie für Ihre Gesundheitsrechnungen zahlen müssen, bevor Ihre Versicherungsgesellschaft beginnt, Ihre Kosten zu übernehmen.

Die Selbstbehalte können je nach Versicherungsplan zwischen Hunderten und Tausenden von Dollar liegen und verlängern sich in der Regel jedes Jahr.

Wenn Ihre Krankenversicherung einen oder mehrere Selbstbehalte vorsieht, müssen Sie einige Leistungen aus eigener Tasche bezahlen. Sobald Sie den vollen Betrag der Selbstbeteiligung bezahlt haben, beteiligt sich Ihre Versicherung an den Kosten für Ihre Pflege oder übernimmt diese vollständig.

So funktionieren Selbstbehalte bei der Krankenversicherung

Zu einem klugen Umgang mit der Krankenversicherung gehört es, zu verstehen, was ein Selbstbehalt ist, wie er funktioniert und wann Sie ihn bezahlen müssen .

Das Folgende ist ein Beispiel für Ausgaben mit einem jährlichen Selbstbehalt von 1.000 US-Dollar:

Im Januar bekommen Sie eine Bronchitis . Sie gehen zum Arzt und erhalten ein Rezept.

• Gesamtrechnung nach dem Netzwerkrabatt Ihres Versicherers = 200 $.
• Sie zahlen 200 $.
• Ihre Krankenversicherung zahlt 0 $.
• 200 $ werden Ihrem Selbstbehalt gutgeschrieben.
• Es bleiben noch 800 $ übrig, bevor der Selbstbehalt gedeckt ist.

Im April entdecken Sie einen Knoten in Ihrer Brust . Es stellt sich heraus, dass der Knoten nicht krebsartig ist; Du bist gesund.

• Gesamtrechnung für Ärzte, Tests und Biopsie = 4.000 $.
• Sie zahlen 800 $. (Jetzt haben Sie Ihren Selbstbehalt von 1.000 US-Dollar erreicht.)
• Sie zahlen alle Zuzahlungen (festgelegte Dollarbeträge, die Sie bei jedem Besuch zahlen, z. B. 30 US-Dollar bei jedem Besuch bei einem Gesundheitsdienstleister) oder Mitversicherungen (einen Prozentsatz der Kosten), die Ihr Krankenversicherungsplan verlangt.
• Den Rest übernimmt Ihre Krankenkasse.

Im September brechen Sie sich den Arm.

• Gesamtrechnung für Notaufnahme, Ärzte, Röntgen und Gips = 2.500 $.
• Sie zahlen Zuzahlungen und/oder Mitversicherung, wenn Sie den Selbstbeteiligungshöchstbetrag Ihres Plans noch nicht erreicht haben . Für die Selbstbeteiligung müssen Sie aber nichts mehr bezahlen, da Sie diese bereits erfüllt haben.
• Die Versicherung übernimmt die gesamte Rechnung abzüglich Ihrer Zuzahlung und Mitversicherung.

Der Selbstbeteiligungshöchstbetrag ist der Höchstbetrag, den Sie jährlich zahlen müssen, und umfasst alle von Ihnen gezahlten Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungen.

Sobald Sie den Selbstbeteiligungshöchstbetrag für das Jahr erreicht haben, entfallen auch alle Gebühren, einschließlich Ihrer Zuzahlungen und Mitversicherung; Ihr Versicherer übernimmt für den Rest des Jahres alle medizinisch notwendigen Kosten im Netzwerk.1

Im nächsten Januar beginnen Sie den Prozess noch einmal von vorne. (Einige Pläne richten sich nicht nach dem Kalenderjahr. In diesem Fall würden Ihr Selbstbehalt und Ihr Selbstbeteiligungshöchstbetrag am Ende Ihres Planjahrs oder Planzeitraums zurückgesetzt.)

Der Krankenversicherungsplan legt jedes Jahr einen neuen Selbstbehalt und Selbstbeteiligungshöchstbetrag fest. Manchmal ist es der gleiche Betrag wie im Jahr zuvor; manchmal ändert es sich.

Es gibt einige Ausnahmen von der jährlichen Selbstbeteiligung. Beispielsweise basiert der Selbstbehalt von Medicare Teil A für Krankenhausbehandlungen auf Leistungszeiträumen und nicht auf dem Kalenderjahr, sodass es möglich ist, dass er mehr als einmal im Kalenderjahr gezahlt werden muss.

Der Leistungszeitraum von Medicare Teil A beginnt jedoch mit Ihrem Krankenhausaufenthalt und bietet kontinuierlichen Versicherungsschutz für die Dauer Ihres Aufenthalts. Selbst wenn Sie im Dezember ins Krankenhaus eingeliefert werden und im Januar im Krankenhaus bleiben, zahlen Sie den Selbstbehalt nur einmal.3

Andere Arten von Selbstbehalten

Bisher wurden in diesem Artikel die am häufigsten vorkommenden jährlichen Selbstbehalte behandelt. Allerdings gibt es bei einigen Krankenkassen mehr als eine Art Selbstbehalt. Dazu können gehören:

• Selbstbehalt für verschreibungspflichtige Medikamente: Dies gilt für verschreibungspflichtige Medikamente und gilt zusätzlich zu dem Selbstbehalt, den der Plan für andere medizinische Leistungen vorsieht. Sobald diese erfüllt ist, wechselt der Versicherungsschutz in der Regel zu Zuzahlungen für Rezepte niedrigerer Tarife und zur Mitversicherung für teurere Rezepte höherer Tarife.

• Selbstbehalt pro Folge: Ein Selbstbehalt pro Folge fällt jedes Mal an, wenn Sie eine bestimmte Art von Dienstleistung in Anspruch nehmen. Beispielsweise kann Ihre Versicherung bei jedem Krankenhausaufenthalt eine Selbstbeteiligung verlangen.
• Selbstbehalt außerhalb des Netzwerks: Einige Krankenversicherungen, insbesondere Preferred Provider Organizations (PPOs) , haben einen jährlichen Selbstbehalt für die Pflege, die Sie von Ärzten innerhalb des Netzwerks erhalten , und einen höheren jährlichen Selbstbehalt für die Pflege, die Sie von Ärzten außerhalb des Netzwerks erhalten .
• Familien-Selbstbehalt: Ein Selbstbehalt für alle Familienmitglieder, die durch eine Familienversicherung abgedeckt sind. Familientarife können eingebettete Selbstbehalte enthalten , die sowohl Einzel- als auch Familienselbstbehalte umfassen, oder sie können als Gesamtselbstbehalt fungieren , was bedeutet, dass die Versicherung erst zahlt, wenn der Selbstbehalt für die gesamte Familie erfüllt ist.

Angenommen, Sie haben einen Familientarif mit integriertem Selbstbehalt und Ihr individueller Selbstbehalt beträgt 1.500 US-Dollar und der Familien-Selbstbehalt beträgt 3.000 US-Dollar. Sobald Sie 1.500 US-Dollar für die Arztrechnungen eines Familienmitglieds bezahlt haben, beginnt die Versicherung, die weiteren Rechnungen dieser Person zu bezahlen. Sobald ein Selbstbehalt von 3.000 US-Dollar für alle Familienmitglieder erreicht ist, beteiligt sich die Versicherung an den Kosten.

Wenn Sie einen Familientarif mit Gesamtselbstbehalt haben, zahlt die Versicherung erst, wenn Sie 3.000 US-Dollar erreicht haben, selbst wenn dies nur für ein Familienmitglied gilt.

Bei manchen Krankenversicherungen wird jeder Betrag, den Sie für Ihren Selbstbehalt außerhalb des Versicherungsnetzes zahlen, auch auf Ihren Selbstbehalt innerhalb des Versicherungsnetzes angerechnet. Bei anderen Krankenversicherungen sind die beiden Selbstbehalte getrennt.

Einige Pläne decken die Pflege außerhalb des Netzes einfach überhaupt nicht ab, was bedeutet, dass Sie für die gesamte Rechnung verantwortlich sind – ohne Obergrenze für die Zuzahlungen aus eigener Tasche – es sei denn, es handelt sich um einen Notfall.

Teilnahmeberechtigung

Wenn Ihr Arbeitgeber eine Krankenversicherung anbietet, kann es sein, dass Sie zwischen mehreren Plänen mit unterschiedlichen Selbstbehalten wählen können, oder er bietet möglicherweise nur einen Tariftyp mit festgelegter Selbstbeteiligung an.

Wenn Sie eine eigene Krankenversicherung abschließen, können Sie aus allen in Ihrer Region angebotenen Plänen wählen, und in der Regel stehen zahlreiche Selbstbehaltsstufen zur Auswahl. Selbst in Gebieten, in denen nur ein einziger Versicherer Pläne auf dem jeweiligen Markt anbietet, werden von diesem Versicherer Pläne mit unterschiedlichen Selbstbehalten angeboten.

Wenn Sie Optionen haben, berücksichtigen Sie Ihre Gesundheit, die Höhe Ihrer Ersparnisse (die Sie bereit und in der Lage wären, für die medizinische Versorgung auszugeben) und die monatlichen Prämien , die Sie für die verschiedenen verfügbaren Krankenversicherungen zahlen müssten .

Eine monatliche Prämie ist der Betrag, den Sie jeden Monat für den Abschluss einer Krankenversicherung zahlen. Es ist unabhängig von Ihrem Selbstbehalt und anderen Ausgaben wie Zuzahlungen und Mitversicherung.

Die gängige Meinung ist, dass höhere Selbstbehalte für gesunde Menschen und Menschen ohne Kinder besser funktionieren, während niedrigere Selbstbehalte für Menschen mit gesundheitlichen Problemen und/oder Kindern besser funktionieren. Aber es ist nicht immer so einfach.

Sie müssen auch Dinge berücksichtigen, wie viel Sie für den Kauf jedes Plans ausgeben müssen und ob Sie genug Geld gespart haben, um die Selbstbeteiligung zu bezahlen, wenn Sie medizinische Versorgung benötigen.

Rechnen Sie mit Zahlen – gehen Sie nicht einfach davon aus, dass ein geringerer Selbstbehalt immer der richtige Weg ist, wenn Sie mit hohen medizinischen Kosten rechnen müssen. In manchen Fällen stellen Sie möglicherweise fest, dass ein Plan mit einem höheren Selbstbehalt und niedrigeren Prämien tatsächlich die beste Lösung für Ihre Situation ist.

Wenn Sie im Laufe des Jahres mit sehr hohen medizinischen Kosten rechnen, ist der Selbstbeteiligungshöchstbetrag – zusätzlich zu den monatlichen Prämien – wichtiger als der Selbstbehalt.

Und selbst wenn Sie zu Medicare wechseln, haben Sie Optionen: In fast allen Regionen des Landes sind Medicare Advantage-Pläne mit unterschiedlichen Selbstbehalten verfügbar.5Medicare Advantage bedeutet, dass Sie eine private Versicherungsgesellschaft für Ihre Medicare-Leistungen auswählen.

Wenn Sie sich für Original Medicare entscheiden , das die Krankenhausversicherung Teil A und  die Krankenversicherung Teil B umfasst , können Sie eine Medigap-Ergänzung erwerben , die den Selbstbehalt für Medicare Teil A ganz oder teilweise abdeckt.

Abdeckung

Auch wenn Ihre Versicherung einen Selbstbehalt vorsieht, werden bestimmte vorbeugende Pflegeleistungen abgedeckt, ohne dass Sie für den Selbstbehalt aufkommen müssen. Es ist auch wichtig, den Versicherungsschutz zu prüfen und zu wissen, was nicht auf Ihren Selbstbehalt angerechnet wird.

Wenn Sie den Selbstbehalt nicht bezahlen

Im Rahmen des Affordable Care Act in den Vereinigten Staaten müssen Sie für bestimmte vorbeugende Pflegeleistungen durch einen netzinternen Arzt keinen Selbstbehalt zahlen, solange Ihr Krankenversicherungsplan nicht Bestandsschutz hat .

Ein Bestandsschutzplan ist ein Plan, der vor dem Affordable Care Act in Kraft war und ohne Einhaltung aller ACA-Vorschriften weitergeführt werden darf. Wenn Ihr Arbeitgeber einen Bestandsschutzplan hat, fallen möglicherweise Kosten für die Vorsorge an.

Einige Krankenversicherungen, insbesondere einige arbeitgeberfinanzierte Health Maintenance Organizations (HMOs) , verlangen überhaupt keinen Selbstbehalt. Allerdings erheben diese Pläne in der Regel Zuzahlungen für Dinge wie Arztbesuche, Rezepte, Besuche in der Notaufnahme und Krankenhausaufenthalte.

Was nicht auf den Selbstbehalt angerechnet wird

Gesundheitsausgaben, die nicht zu den Leistungen Ihrer Krankenversicherung gehören, werden nicht auf Ihren Selbstbehalt angerechnet, auch wenn Sie dafür bezahlt haben. Wenn Ihre Krankenversicherung beispielsweise keine orthopädischen Schuheinlagen übernimmt, werden die 400 US-Dollar, die Sie für ein von Ihrem Podologen verschriebenes Paar orthopädischer Schuhe gezahlt haben, nicht auf Ihren Selbstbehalt angerechnet.

Wenn Ihr Krankenversicherungsplan die Pflege außerhalb des Krankenversicherungsnetzes nicht abdeckt, wird der Betrag, den Sie für die Pflege außerhalb des Krankenversicherungsnetzes zahlen, nicht auf Ihren Selbstbehalt angerechnet.

Wenn Ihre Krankenversicherung einen Selbstbehalt pro Episode oder einen Selbstbehalt jedes Mal, wenn Sie eine bestimmte Art von Dienstleistung in Anspruch nehmen, sowie einen jährlichen Selbstbehalt verlangt, wird der Betrag, den Sie für den Selbstbehalt pro Episode zahlen, möglicherweise nicht auf Ihren jährlichen Selbstbehalt angerechnet.

Wenn Sie separate Selbstbehalte für netzinterne und netzexterne Pflege haben, wird der Betrag, den Sie bereits für Ihren netzinternen Selbstbehalt gezahlt haben, nicht auf Ihren netzexternen Selbstbehalt angerechnet. Abhängig von den Regeln Ihres Krankenversicherungsplans wird der Betrag, den Sie für Ihren Selbstbehalt außerhalb des Versicherungsnetzes gezahlt haben, wahrscheinlich auch nicht auf Ihren Selbstbehalt innerhalb des Versicherungsnetzes angerechnet.

Bei den meisten Krankenversicherungen werden Zuzahlungen nicht auf Ihren jährlichen Selbstbehalt angerechnet , wohl aber auf Ihre gesamten Selbstbeteiligungen für das Jahr.

Zusammenfassung

Jährliche Selbstbehalte sind Teil der meisten Krankenversicherungen und Sie müssen die abgedeckten medizinischen Kosten, mit Ausnahme der Vorsorgebehandlung, aus eigener Tasche bezahlen, bis Sie den Selbstbehalt erreichen.

Ein Wort von Verywell

Unabhängig davon, für welche Krankenversicherung Sie sich entscheiden, müssen Sie sich fragen, wie Sie die Selbstbehalte bei Bedarf abdecken würden. Selbst wenn Sie vollkommen gesund sind und in der Vergangenheit nie mehr als vorbeugende Pflege benötigt haben, wissen Sie nie, wann eine schwere Verletzung oder Krankheit auftreten könnte.