Selbstbehalt vs. Zuzahlung: Was ist der Unterschied?

Wenn Sie neu in der Krankenversicherung sind, kann es verwirrend sein, zu wissen, wie viel Sie für Ihre Gesundheitsausgaben zahlen müssen, wann Sie diese bezahlen müssen und wie viel von der Rechnung Ihre Krankenversicherung übernimmt.

Selbstbehalte und Zuzahlungen von der Krankenversicherung  sind beide Arten der Kostenbeteiligung . Dabei handelt es sich um die Art und Weise, wie Krankenkassen die Kosten Ihrer Gesundheitsfürsorge  mit Ihnen teilen. Was ist also der Unterschied zwischen Selbstbehalt und Zuzahlung? Sie unterscheiden sich darin, wann Sie zahlen müssen, wie viel Sie zahlen müssen und was von Ihrer Krankenversicherung übrig bleibt.

In diesem Artikel erfahren Sie, wie Selbstbehalte und Zuzahlungen funktionieren und was Sie darüber wissen müssen, um Ihren Krankenversicherungsschutz nutzen zu können.

Selbstbehalte

Ein Selbstbehalt ist ein fester Betrag, den Sie jedes Jahr (oder für jeden Leistungszeitraum , wenn Sie bei Original Medicare angemeldet sind und stationäre Pflege benötigen) zahlen, bevor Ihre Krankenversicherung vollständig in Kraft tritt. Sobald Sie Ihren Selbstbehalt bezahlt haben, beginnt Ihre Krankenversicherung, ihren Anteil an Ihren Gesundheitsrechnungen zu übernehmen. So funktioniert das.1

Nehmen wir an, Ihr Plan hat einen Selbstbehalt von 2.000 US-Dollar und zählt alle nicht präventiven Leistungen auf den Selbstbehalt an, bis dieser erreicht ist.

• Sie bekommen im Januar eine Grippe und suchen Ihren Arzt auf. Abzüglich des in Ihrer Krankenversicherung ausgehandelten Rabatts beträgt die Rechnung des Arztes 200 US-Dollar. Sie sind für die gesamte Rechnung verantwortlich, da Sie Ihren Selbstbehalt dieses Jahr noch nicht bezahlt haben. Nachdem Sie die Arztrechnung in Höhe von 200 US-Dollar bezahlt haben, verbleiben Ihnen noch 1.800 US-Dollar für Ihren jährlichen Selbstbehalt.
• Im März stürzen Sie und brechen sich den Arm. Die Rechnung nach dem in Ihrer Krankenversicherung ausgehandelten Rabatt beträgt 3.000 US-Dollar. Sie zahlen 1.800 US-Dollar dieser Rechnung, bevor Sie Ihren jährlichen Selbstbehalt von 2.000 US-Dollar erreicht haben. Jetzt greift Ihre Krankenversicherung und hilft Ihnen, den Rest der Rechnung zu bezahlen.
• Im April wird Ihnen der Gips entfernt. Die Rechnung beträgt 500 $. Da Sie Ihren Selbstbehalt für das Jahr bereits erfüllt haben, müssen Sie keinen weiteren Beitrag zu Ihrem Selbstbehalt leisten. Ihre Krankenversicherung übernimmt den vollen Anteil dieser Rechnung.

Dies bedeutet jedoch nicht, dass Ihre Krankenversicherung die gesamte Rechnung übernimmt und Sie nichts bezahlen müssen. Auch wenn Sie mit der Zahlung Ihres Selbstbehalts für das Jahr fertig sind, schulden Sie möglicherweise noch eine Mitversicherung, bis Sie den Höchstbetrag Ihres Plans für das Jahr aus eigener Tasche erreicht haben (in den meisten Fällen gilt die Mitversicherung für Leistungen, die auf den Selbstbehalt angerechnet würden, wenn). du hattest es dieses Jahr noch nicht kennengelernt).2

Die Eigenbeteiligungsgrenze gilt für alle netzinternen Pflegeleistungen, die als wesentlicher Gesundheitsvorteil angesehen werden . 6 Darin sind die Beträge enthalten, die die Eingeschriebenen für den Selbstbehalt, die Zuzahlungen und die Mitversicherung zahlen.

Sobald der kombinierte Selbstbehalt, die Zuzahlungen und/oder die Mitversicherung des Mitglieds den Höchstbetrag aus eigener Tasche des Plans erreichen, muss das Mitglied für den Rest des Jahres nichts mehr zahlen (für medizinisch notwendige Pflege innerhalb des Netzwerks, die als eine angesehen wird). (wesentlicher gesundheitlicher Nutzen), unabhängig davon, ob andernfalls eine Zuzahlung oder eine Mitversicherung erforderlich gewesen wäre.

Dies setzt jedoch voraus, dass sie das ganze Jahr über im gleichen Tarif versichert bleiben. Wenn Sie Ihren Plan zur Jahresmitte wechseln (aufgrund eines Jobwechsels oder eines qualifizierenden Lebensereignisses), werden Ihre Selbstbeteiligungskosten im Rahmen des neuen Plans auf Null zurückgesetzt.

Zuzahlung

Eine Zuzahlung ist ein fester Betrag, den Sie jedes Mal zahlen, wenn Sie eine bestimmte Art von Gesundheitsdienstleistung in Anspruch nehmen. Die Zuzahlungen sind im Allgemeinen deutlich geringer als die Selbstbehalte. Aber Selbstbehalte und Zuzahlungen sind beide feste Beträge, im Gegensatz zur Mitversicherung , bei der es sich um einen Prozentsatz des Anspruchs handelt.

Bei einigen Plänen sind bestimmte Leistungen mit einer Zuzahlung abgedeckt, bevor Sie den Selbstbehalt erfüllt haben, während bei anderen Plänen Zuzahlungen erst dann erfolgen, wenn Sie Ihren Selbstbehalt erfüllt haben. Und die Zuzahlungsregeln vor und nach der Selbstbeteiligung variieren oft je nach Art der Dienstleistung, die Sie erhalten.

Beispielsweise könnte ein Krankenversicherungsplan von Anfang an eine Zuzahlung von 25 $ für Besuche bei Ihrem Hausarzt vorsehen (d. h. es ist kein Selbstbehalt erforderlich), derselbe Plan könnte jedoch einen Selbstbehalt von 500 $ für Medikamente enthalten, den Sie bezahlen müssen, bevor Sie mit der Inanspruchnahme beginnen Medikamente mit Zuzahlung (mit anderen Worten, Sie müssten die ersten 500 US-Dollar an Medikamentenkosten bezahlen und würden dann auf Zuzahlungen umsteigen, die je nach Medikamentenstufe variieren ) .

Wenn Ihr Krankenversicherungsplan vorschreibt, dass Sie einen Selbstbehalt (für medizinische oder verschreibungspflichtige Medikamente) erfüllen, bevor die Zuzahlungen in Kraft treten, müssen Sie die gesamten Kosten für Ihre Gesundheitsversorgung bezahlen, bis Sie den Selbstbehalt erfüllen – allerdings den vom Netzwerk ausgehandelten Satz , solange Sie bleiben im Netzwerk.

Viele Krankenversicherungen wenden jedoch von Anfang an den Selbstbehalt auf einige Leistungen und Zuzahlungen auf andere Leistungen an. Zu den Zuzahlungsdiensten gehören häufig Besuche in der Grundversorgung, Besuche beim Facharzt, Besuche in der Notfallversorgung und verschreibungspflichtige Medikamente. Je nachdem, wie Ihr Plan gestaltet ist, können Sie einige oder alle dieser Leistungen durch eine Zuzahlung abdecken, unabhängig davon, ob Sie Ihren Selbstbehalt erfüllt haben. Das bedeutet, dass sich Ihr Versicherer ab Beginn des Planjahres an den Kosten für Ihre Pflege beteiligt.

Aber für andere Leistungen, darunter im Allgemeinen Laborarbeiten, Röntgenaufnahmen, Operationen, stationäre Pflege usw., müssen Sie wahrscheinlich einen Selbstbehalt bezahlen, bevor Ihre Versicherung beginnt, einen Teil Ihrer Pflege zu bezahlen (und in den meisten Fällen sogar Sie müssen dann eine Mitversicherung zahlen, bis Sie den Höchstbetrag aus eigener Tasche für das Jahr erreicht haben.

Wenn Sie also zusätzlich zu verschiedenen Zuzahlungen einen Selbstbehalt in Höhe von 2.000 US-Dollar haben, um Ihren Hausarzt oder Spezialisten aufzusuchen oder ein Rezept einlösen zu lassen, müssen Sie Ihren Selbstbehalt für andere als die durch Zuzahlungen abgedeckten Behandlungen begleichen.

Ähnlichkeiten

Sowohl Selbstbehalte als auch Zuzahlungen sind feste Beträge, das heißt, sie ändern sich nicht je nach den Kosten der Gesundheitsdienstleistung. Dies steht im Gegensatz zu einer anderen Art der Kostenbeteiligung, der Mitversicherung, bei der Sie einen Prozentsatz der Rechnung und nicht einen festen Betrag schulden. 7

Wenn Sie die Krankenversicherung abschließen, wissen Sie, wie hoch Ihre Selbstbeteiligung in diesem Jahr sein wird. Es hängt nicht davon ab, welche Art von Dienstleistungen Sie erhalten oder wie teuer diese Dienstleistungen sind. Wenn Sie einen Selbstbehalt von 1.000 US-Dollar haben, zahlen Sie einen Selbstbehalt von 1.000 US-Dollar, unabhängig davon, ob Ihr Krankenhausaufenthalt 2.000 US-Dollar oder 200.000 US-Dollar gekostet hat.

Bei einigen Plänen gibt es jedoch zusätzlich zum Selbstbehalt für andere medizinische Leistungen einen separaten Selbstbehalt für verschreibungspflichtige Medikamente. Und wie oben erwähnt, gibt es bei Medicare Teil A einen Selbstbehalt, der für einen Leistungszeitraum und nicht für ein Kalenderjahr gilt. 8 Es handelt sich aber immer noch um einen vorher festgelegten Betrag, der unabhängig davon gilt, wie viel die medizinische Versorgung kostet.

(Medicare passt den abzugsfähigen Betrag jedes Jahr an; für 2023 beträgt er 1.600 US-Dollar. 9 Und für 2024 wird er voraussichtlich etwa 1.652 US-Dollar betragen. 10 )

Wenn Sie sich für eine Krankenversicherung anmelden, wissen Sie auch, wie hoch die Zuzahlungsanforderungen Ihrer Krankenversicherung sind, da es sich hierbei ebenfalls um einen festen Betrag handelt. Wenn Sie einen Facharzt aufsuchen und Ihr Krankenversicherungsplan eine Zuzahlung von 50 US-Dollar für den Besuch eines Facharztes verlangt, schulden Sie 50 US-Dollar, unabhängig davon, ob die Rechnung des Facharztes 100 US-Dollar oder 300 US-Dollar beträgt (sofern der Facharzt zum Netzwerk Ihres Krankenversicherungsplans gehört und Sie alle Auflagen einhalten). Vorabgenehmigungs- oder Überweisungsanforderungen, die in Ihrem Krankenversicherungsplan gelten). 11

Wenn Sie den Gesundheitsdienstleister für einen vorbeugenden Gesundheitsbesuch aufsuchen, der in die Liste der vorbeugenden Behandlungen fällt, die die Versicherer vollständig abdecken müssen , zahlen Sie nichts für Ihren Selbstbehalt für diesen Besuch und müssen keine Zuzahlung leisten auch für diesen Besuch.

Beachten Sie, dass einige Leistungen, die während eines Vorsorgebesuchs angeboten werden, nicht unbedingt vollständig abgedeckt werden, da die Vorsorgevorschriften nur die vollständige Deckung bestimmter Vorsorgeleistungen erfordern. Erkundigen Sie sich bei Ihrem Versicherer, bevor Sie einen Vorsorgebesuch vereinbaren, um sicherzustellen, dass Sie wissen, was abgedeckt ist und was nicht. 12

Hauptunterschiede

Der Unterschied zwischen Zuzahlungen und Selbstbehalten besteht im Allgemeinen darin, wie viel Sie zahlen müssen und wie oft Sie diese zahlen müssen. Selbstbehalte sind im Allgemeinen viel höher als Zuzahlungen, aber Sie müssen sie nur einmal im Jahr zahlen (es sei denn, Sie beziehen Medicare , in diesem Fall gilt der Selbstbehalt für jeden Leistungszeitraum und nicht für das Kalenderjahr). Sobald Sie Ihren Selbstbehalt für das Jahr erfüllt haben, müssen Sie ihn erst im nächsten Jahr erneut bezahlen.

Die Zuzahlungen dauern jedoch an. Sie zahlen jedes Mal Zuzahlungen, wenn Sie eine Gesundheitsdienstleistung in Anspruch nehmen, die diese erfordert, unabhängig davon, wie viele Zuzahlungen Sie im Laufe des Jahres geleistet haben. Die einzige Möglichkeit, die Zuzahlungsschulden zu beenden, besteht darin, dass Sie den Selbstbeteiligungshöchstbetrag Ihrer Krankenversicherung für das Jahr erreicht haben. 13 Für die meisten Menschen ist es ungewöhnlich, den Selbstbeteiligungsbetrag zu erreichen, und kommt nur dann vor, wenn Sie in diesem Jahr wirklich hohe Gesundheitsausgaben hatten.

Zusammenfassung

Selbstbehalte und Zuzahlungen (Copays) sind beide eine Form der Kostenbeteiligung der Krankenversicherung. Die Selbstbehalte sind in der Regel höher und müssen nur einmal pro Planjahr erfüllt werden, entweder aufgrund eines großen Schadens oder mehrerer kleinerer Schadensfälle zusammen. Die Zuzahlungen sind tendenziell geringer und müssen jedes Mal gezahlt werden, wenn eine Person den Arzt aufsucht, eine Notaufnahme aufsucht, ein Rezept einlöst oder eine andere Leistung in Anspruch nimmt, für die im Rahmen des Plans eine Zuzahlung gilt. Sowohl Selbstbehalte als auch Zuzahlungen werden auf den jährlichen Selbstbeteiligungshöchstbetrag einer Krankenversicherung angerechnet.

Ein Wort von Verywell

Die meisten Krankenversicherungen sehen für einige Leistungen einen Selbstbehalt und für andere Leistungen eine Zuzahlung vor. Bei manchen Plänen kommen jedoch nur Zuzahlungen zum Einsatz, bei anderen gibt es nur einen Selbstbehalt (plus Mitversicherung nach Erfüllung des Selbstbehalts, bis der Höchstbetrag aus eigener Tasche erreicht ist). Je mehr Sie über die Funktionsweise Ihres Plans wissen, desto besser können Sie große und kleine medizinische Kosten planen. Es ist eine gute Idee, die Zusammenfassung Ihres Plans durchzulesen, bevor Sie medizinische Hilfe benötigen, damit Sie wissen, was Sie erwartet, wenn und wann Sie eine Behandlung benötigen.