So berechnen Sie die Mitversicherungszahlung Ihrer Krankenversicherung

Die Krankenversicherung übernimmt nicht alle Ihre Gesundheitskosten. Stattdessen wird von Ihnen erwartet, dass Sie die Rechnung für einen Teil der Kosten Ihrer Pflege über die Kostenbeteiligungsanforderungen Ihres Krankenversicherungsplans wie Selbstbehalt , Zuzahlungen und Mitversicherung tragen .

In diesem Artikel wird erklärt, wie die Mitversicherung funktioniert, wie sie sich von Selbstbehalten und Zuzahlungen unterscheidet und wie Sie wissen, was Sie in Bezug auf die Rechnungen, die Sie möglicherweise von Ihren medizinischen Dienstleistern erhalten, erwarten können.

Da es sich bei den Selbstbehalten und Zuzahlungen um feste Beträge handelt, ist nicht viel Mathematik nötig, um herauszufinden, wie viel zu zahlen ist. Eine Zuzahlung von 30 US-Dollar zum Einlösen eines Rezepts oder zum Arztbesuch kostet Sie 30 US-Dollar, unabhängig davon, wie hoch die Gesamtrechnung für das Rezept oder den Praxisbesuch war.

Den Rest übernimmt Ihre Krankenversicherung. Beachten Sie, dass dies im Allgemeinen nur dann gilt, wenn Sie einen netzwerkinternen Anbieter nutzen und alle vorherigen Genehmigungsanforderungen Ihres Versicherungsplans erfüllen.

Allerdings ist die Berechnung der Mitversicherungszahlung Ihrer Krankenversicherung schwieriger. Da die Mitversicherung einen Prozentsatz der Gesamtkosten für die Dienstleistung ausmacht, schulden Sie für jede Dienstleistung, die Sie erhalten, einen unterschiedlichen Betrag an Mitversicherung.

Wenn die Gesundheitsversorgung, die Sie erhalten haben, günstig war, ist Ihre Mitversicherung nicht hoch. Wenn die Gesundheitsversorgung jedoch teuer wäre, könnte sich Ihre Mitversicherung auf Hunderte oder sogar Tausende von Dollar belaufen. Ihre Mitversicherung wird durch den maximalen Selbstbeteiligungsbetrag Ihrer Krankenversicherung begrenzt .

Sie müssen wissen, wie Sie die Mitversicherungszahlung Ihrer Krankenversicherung berechnen, damit Sie wissen, wie viel Sie für die Mitversicherung schulden, und ein Budget dafür festlegen können.

Finden Sie Ihren Mitversicherungssatz

Sie müssen Ihren Mitversicherungssatz für die Art der Pflege ermitteln, die Sie erhalten. Sie sollten dies in der Zusammenfassung der Leistungen und des Versicherungsschutzes finden können, die Sie bei der Anmeldung zu Ihrem Krankenversicherungsplan erhalten haben. Manchmal finden Sie es sogar auf Ihrer Krankenversicherungskarte.

Die Mitversicherung tritt in der Regel ein, nachdem Sie Ihren Selbstbehalt beglichen haben. Daher sollten Sie auch wissen, wie hoch Ihr Selbstbehalt ist. Sie bezahlen Ihre Arztrechnungen vollständig – zu dem ermäßigten Tarif, den Ihr Versicherer mit Ihrem Arzt ausgehandelt hat –, bis Sie einen Betrag in Höhe Ihrer Selbstbeteiligung bezahlt haben. Dann beginnen Sie mit der Mitversicherung. Beachten Sie, dass einige Krankenkassen eine Mitversicherung für bestimmte Medikamentenstufen vorsehen , noch bevor Sie Ihren Selbstbehalt erreicht haben.

Bei einigen Krankenversicherungen kann die Mitversicherung unabhängig von der Art der Leistung, die Sie in Anspruch nehmen, der gleiche Prozentsatz sein. Zum Beispiel 30 % Mitversicherung für Krankenhausaufenthalte und 30 % Mitversicherung für die Verschreibung von Spezialmedikamenten.

Bei anderen Krankenversicherungen kann es sein, dass Sie für einige Leistungen einen niedrigen Mitversicherungssatz und für andere Arten von Leistungen einen höheren Satz haben. Beispielsweise könnten Sie eine Mitversicherung von 35 % für einen Krankenhausaufenthalt haben, aber nur 20 % für eine Operation in einem ambulanten Operationszentrum.

Und es kommt häufig vor, dass der Versicherungsschutz für verschreibungspflichtige Medikamente so strukturiert ist, dass Zuzahlungen für Medikamente in niedrigeren Preisstufen erfolgen, für höherwertige Medikamente oder Spezialmedikamente hingegen eine Mitversicherung. Sie sind es vielleicht gewohnt, in der Apotheke einen Pauschalbetrag zu bezahlen, müssen dann aber am Ende einen Prozentsatz der Kosten für ein neues Rezept zahlen – was je nach Medikament recht teuer werden kann.

Beachten Sie, dass die Verschreibungskosten im Allgemeinen durch die Höchstgrenzen der Selbstbeteiligung der Krankenkassen begrenzt sind. Dies gilt jedoch nicht für die Verschreibungsdeckung von Medicare Teil D. Allerdings sieht das Inflation Reduction Act ab 2024 schrittweise eine Obergrenze für Selbstbeteiligungskosten für Rezepte im Rahmen von Medicare Teil D vor.

Finden Sie die Kosten Ihrer Pflege

Sobald Sie Ihren Mitversicherungssatz kennen, müssen Sie die Gesamtkosten der von Ihnen erhaltenen Gesundheitsdienstleistung ermitteln. Wenn Sie einen netzwerkinternen Anbieter nutzen, hat Ihr Krankenversicherungsplan bereits Rabatte mit diesem Anbieter ausgehandelt.

Berechnen Sie Ihre Mitversicherungszahlung für die Krankenversicherung auf der Grundlage des ermäßigten Tarifs und nicht des Standardtarifs für Personen, die nicht zu Ihrem Krankenversicherungsplan gehören.

Finden Sie diesen im Netzwerk ermäßigten Betrag in Ihrer Leistungserklärung (Explanation of Benefits , EOB), aufgeführt als „ erlaubter Betrag “. Im EOB wird auch der vom Anbieter in Rechnung gestellte Betrag angezeigt, der im Allgemeinen höher als der zulässige Betrag ist.

Wenn Sie die Gesundheitsversorgung noch nicht in Anspruch genommen haben, müssen Sie kein EOB überprüfen. Sie können versuchen, Ihren Arzt oder Ihre Krankenversicherung zu fragen, wie hoch der netzinterne Tarif für diesen bestimmten Dienst ist.

Beachten Sie jedoch, dass Sie manchmal einfach keine genaue Schätzung der Gesamtkosten Ihrer Behandlung im Voraus erhalten können, entweder weil die Informationen als vertraulich gelten, als Teil der Netzwerkverhandlungen zwischen dem Versicherer und dem medizinischen Anbieter oder weil Der medizinische Dienstleister weiß im Voraus nicht genau, welche Leistungen erbracht werden müssen.

Ab Mitte 2022 wurde schrittweise eine Regelung zur Transparenz im Gesundheitswesen eingeführt (die bis 2024 vollständig in Kraft treten soll), die von den Gesundheitsplänen verlangt, den Verbrauchern auf Anfrage Preise und vom Netzwerk genehmigte Kosten zur Verfügung zu stellen.1

Diese Regel ist umstritten, da Versicherer sie als unnötig und kostspielig verspotten, während HHS-Beamte sie als einen großen Fortschritt für die Preistransparenz im Gesundheitswesen verkünden. Es wird erwartet, dass dies zu niedrigeren MLR-Rabatten sowie höheren Prämien im Einzel-/Familienkrankenversicherungsmarkt führen wird.2

Eine ähnliche, aber weitaus weniger weitreichende Regelung wurde 2019 verabschiedet und verlangt von Krankenhäusern, ihre im Netzwerk ausgehandelten Tarife für allgemeine Leistungen zu veröffentlichen.3 Diese Regel trat im Januar 2021 in Kraft, obwohl sich die Durchsetzung und Einhaltung als schwierig erwiesen hat.4 Im Jahr 2023 stellte CMS neue Regeln vor, um die Preislisten von Krankenhäusern der Öffentlichkeit leichter zugänglich zu machen.5

Handelt es sich bei der von Ihnen benötigten Pflege um eine Grundversorgung, die nicht von Fall zu Fall variiert (z. B. ein MRT), sollte Ihnen das Krankenhaus oder die Arztpraxis im Voraus einen Gesamtpreis nennen können.

Wenn Sie sich jedoch einem chirurgischen Eingriff unterziehen, weiß der Arzt möglicherweise nicht genau, um was es sich handelt, bis er die Operation tatsächlich durchführt – und keine Transparenzvorschriften können dem entgegenwirken.

Sie können sicher sein, dass der maximale Selbstbeteiligungsbetrag Ihres Krankenversicherungsplans greift, wenn die Rechnung höher ausfällt. Wenn Ihr Selbstbeteiligungshöchstbetrag jedoch nicht erreicht wird, kann der Betrag, den Sie als Mitversicherung zahlen müssen, davon abweichen wechseln.

Berechnen Sie Ihre Mitversicherung

Um die von Ihnen geschuldete Mitversicherung zu berechnen, wandeln Sie zunächst Ihre Prozentzahl in eine Dezimalzahl um, indem Sie den Dezimalpunkt wie folgt um zwei Stellen nach links verschieben:

Prozentsatz	Entsprechende Dezimalzahl
15%	0,15
20 %	0,20
25 %	0,25
30 %	0,30
35 %	0,35
40 %	0,40
45 %	0,45
50 %	0,50

Multiplizieren Sie nun diese Dezimalzahl mit dem vom Netzwerk genehmigten Betrag für den Dienst, den Sie hatten oder haben werden. Beachten Sie, dass dies nicht mit dem Betrag übereinstimmt, der vom Arzt in Rechnung gestellt wird, da die Versicherungsgesellschaften niedrigere Tarife aushandeln und von ihren netzwerkinternen Ärzten verlangen, den über diesem Betrag liegenden Teil ihrer Rechnung abzuschreiben.

Vorausgesetzt, Sie haben einen netzinternen medizinischen Anbieter in Anspruch genommen, wird der Mitversicherungsbetrag auf der Grundlage des vom Netz genehmigten Preises berechnet, NICHT des Betrags, der ursprünglich in Rechnung gestellt wurde.

Mitversicherungssatz (als Dezimalzahl) x Gesamtkosten = Mitversicherung, die Sie schulden.

Beispiele

Befolgen Sie diese beiden Beispiele, um die Berechnungen und Ergebnisse anzuzeigen

Antoine

Antoines Krankenversicherung sieht eine Kostenbeteiligung von 20 % für die Einlösung eines Rezepts vor. Der vom Netzwerk ausgehandelte Preis für sein Rezept beträgt 150 US-Dollar.

0,20 x 150,00 $ = 30,00 $
Mitversicherungssatz x Gesamtkosten = Mitversicherung, die Antoine schuldet.

Antoine schuldet für dieses spezielle Rezept eine Mitversicherung in Höhe von 30 $.

Kinsey

Der Krankenversicherungsplan von Kinsey sieht eine Kostenbeteiligung von 35 % für Krankenhausaufenthalte vor. Die vom Netzwerk ausgehandelten Gesamtkosten für ihren Krankenhausaufenthalt belaufen sich nach Zahlung ihrer Selbstbeteiligung auf 12.850 US-Dollar.

0,35 x 12.850 $ = 4.497,50 $
Mitversicherungssatz x Gesamtkosten = Mitversicherung, die Kinsey schuldet.

Kinsey schuldet zusätzlich zu ihrem Selbstbehalt 4.497,50 US-Dollar an Mitversicherungskosten für ihren Krankenhausaufenthalt. Dies setzt jedoch voraus, dass sie den Selbstbeteiligungshöchstbetrag ihres Krankenversicherungsplans noch nicht erreicht hat. Wenn ihr Selbstbehalt zuzüglich dieser Mitversicherung den Selbstbeteiligungshöchstbetrag für ihren Plan übersteigt, wird ihr Mitversicherungsbetrag reduziert, sodass ihre Kosten die Grenze des Plans nicht überschreiten.

Faktoren, die die Höhe der Mitversicherung beeinflussen

Vergessen Sie nicht, dass Sie auch Ihren Selbstbehalt bezahlen müssen. Bei einigen Krankenversicherungen müssen Sie den gesamten Selbstbehalt bezahlen, bevor Ihre Krankenversicherung beginnt, einen Teil der Kosten für Ihre nicht präventive Pflege zu übernehmen. Erst nachdem Sie Ihren gesamten Selbstbehalt bezahlt haben, teilen Sie die Kosten Ihrer Pflege mit Ihrer Krankenversicherung, indem Sie eine Mitversicherung zahlen.

Wenn Sie eine wirklich hohe Gesundheitsrechnung haben, kann es sein, dass Ihr selbstbezahlter Höchstbetrag zum Tragen kommt und Sie vor einem Teil der Kosten schützt. Sobald die Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungen, die Sie in diesem Jahr gezahlt haben, den Höchstbetrag aus eigener Tasche erreichen, sind Ihre Kostenbeteiligungsanforderungen für das Jahr erfüllt.

Ihr Krankenversicherungsplan übernimmt für den Rest des Jahres 100 % der Kosten Ihrer versicherten netzinternen Pflege. Sie müssen (normalerweise) erst im nächsten Jahr wieder Mitversicherungen, Zuzahlungen oder Selbstbehalte zahlen. Beachten Sie, dass dies bei Medicare nicht der Fall ist (die Kostenbeteiligung für stationäre Patienten bei Original Medicare basiert auf Leistungszeiträumen und nicht auf dem Kalenderjahr).

Dank des Affordable Care Act muss der Großteil der Vorsorgeleistungen von Ihrer Krankenversicherung übernommen werden, ohne dass eine Mitversicherung, Zuzahlungen oder sogar ein Selbstbehalt erforderlich sind, solange Ihr Krankenversicherungsplan nicht Bestandsschutz hat.

Das bedeutet, dass Sie für Dinge wie Ihre jährliche körperliche Untersuchung, die jährliche Mammographie und routinemäßige Impfungen keine Mitversicherung zahlen müssen. Auch wenn es den Anschein hat, als sei die Vorsorge kostenlos, ist sie es nicht. Stattdessen sind die Kosten für diese Vorsorge in Ihrer monatlichen Krankenversicherungsprämie enthalten, unabhängig davon, ob Sie die Pflege tatsächlich in Anspruch nehmen oder nicht.

Bitte beachten Sie auch, dass einige dieser Leistungen, wie Mammographien und Koloskopien, zwar vollständig von Ihrer Krankenversicherung bezahlt werden, ohne Kostenbeteiligung, wenn sie auf präventiver Basis durchgeführt werden, jedoch Ihrem Selbstbehalt und Ihrer Mitversicherung unterliegen, wenn sie durchgeführt werden. gelten als diagnostisch.

Wenn Sie sich also nur einer routinemäßigen jährlichen Mammographie unterziehen, müssen Sie nichts bezahlen. Wenn Sie jedoch einen Knoten in Ihrer Brust entdeckt haben und eine Mammographie durchführen lassen, um festzustellen, ob dies Anlass zur Sorge gibt, müssen Sie damit rechnen, dass Sie die normale Kostenbeteiligung (Selbstbehalt und/oder Mitversicherung) Ihrer Krankenkasse für die Mammographie zahlen müssen.

Zusammenfassung

Mitversicherung ist eine Form der Kostenbeteiligung im Gesundheitswesen, bei der der Patient einen Prozentsatz der Kosten trägt und sein Krankenversicherungsplan den Rest übernimmt. Die Mitversicherung tritt in der Regel ein, nachdem der Patient seinen Selbstbehalt bezahlt hat, aber bevor er seinen jährlichen Höchstbetrag aus eigener Tasche erreicht hat. Die Mitversicherung gilt in der Regel für Dienstleistungen, die nicht durch eine Zuzahlung abgedeckt sind.