Warum Ihre Krankenversicherung Ihre Gesundheitsversorgung nicht bezahlt

Wenn Ihr Arzt einen Test, ein Medikament oder einen Eingriff empfiehlt und Ihre Krankenversicherung die von Ihnen benötigte Pflege nicht übernimmt , kann das beängstigend sein. In diesem Artikel wird erklärt, warum Ihre Krankenversicherung die Deckung möglicherweise verweigert und welche Optionen Sie in diesem Fall haben.

Wenn es einen alternativen Test, ein anderes Medikament oder ein alternatives Verfahren gibt, das funktioniert und von Ihrer Krankenversicherung abgedeckt wird, dann ist diese Situation nur ein lästiges Ärgernis. Wenn jedoch der Test, die Medikation oder der Eingriff das Einzige ist , was funktioniert, kann die Situation ein viel größeres Problem darstellen.

Wenn Ihnen ein Anspruch oder eine Vorabgenehmigung verweigert wird, ist es üblich, dass Sie verärgert sind und sich gegen die Ablehnung wehren wollen. Bevor Sie jedoch Ihre Energie in diesen Kampf stecken, stellen Sie zunächst sicher, dass Sie genau wissen, was passiert ist und warum Ihre Krankenversicherung angegeben hat, dass es sich nicht lohnt.

Während Sie den Grund für die Ablehnung Ihres Antrags oder die Ablehnung Ihres Vorabgenehmigungsantrags untersuchen, erhalten Sie wertvolle Einblicke in die Behandlungsstandards für Ihr spezielles medizinisches Problem sowie in die „Denkweise“ Ihrer Krankenversicherung. Sie werden ein kompetenterer Kämpfer sein, wenn ein Streit mit Ihrer Krankenkasse notwendig werden sollte.

Bevor wir beginnen, ist es wichtig zu verstehen, dass „Deckung“ nicht unbedingt „Bezahlung“ bedeutet. Abhängig von den Besonderheiten Ihres Tarifs und der Pflege, die Sie bisher im Laufe des Jahres benötigt haben, müssen Sie möglicherweise eine Leistung aus eigener Tasche bezahlen, obwohl diese von Ihrer Krankenversicherung abgedeckt ist. Dies wäre zum Beispiel dann der Fall, wenn für die Leistung ein Selbstbehalt gilt , den Sie noch nicht erfüllt haben.

In diesem Fall erhalten Sie immer noch den von Ihrem Versicherer ausgehandelten Tarif (anstatt die volle Rechnung des Anbieters zu bezahlen), müssen die Rechnung jedoch selbst bezahlen, bis Ihr Selbstbehalt gedeckt ist. Und denken Sie daran, dass, wenn Ihr Krankenversicherungsplan die Pflege außerhalb des Krankenversicherungsnetzes abdeckt und Sie sich für die Inanspruchnahme eines Anbieters außerhalb des Krankenversicherungsnetzes entschieden haben, der Selbstbehalt und andere Selbstbeteiligungskosten wahrscheinlich erheblich höher sind, als sie es für die Versorgung außerhalb des Krankenversicherungsnetzes wären. Netzwerkpflege.

Gründe, warum Ihre Krankenversicherung die Pflege, die Sie nach Angaben Ihres Arztes benötigen, nicht bezahlt

1. Was Sie benötigen, ist keine von Ihrer Krankenversicherung abgedeckte Leistung.

Wenn Ihre Krankenkasse Ihren Anspruch oder Ihren Vorabgenehmigungsantrag aus diesem Grund ablehnt, heißt das im Grunde, dass Ihre Versicherung diesen Test, diese Behandlung oder dieses Medikament nicht abdeckt, egal unter welchen Umständen.

Ihr Versicherer sollte genau wissen, welche Leistungen Ihre Police bietet und welche nicht abgedeckt sind, aber manchmal irrt sich Ihr Versicherer . Überprüfen Sie Ihre Police sorgfältig. Wenn Sie berufsbedingt krankenversichert sind, erkundigen Sie sich bei Ihrer Krankenkasse, ob Sie tatsächlich für die Leistung versichert sind, die Ihrer Krankenversicherung zufolge nicht abgedeckt ist.

In den Vereinigten Staaten müssen Krankenversicherungen für kleine Gruppen und Einzelpersonen/Familien mit Inkrafttreten ab Januar 2014 die wesentlichen Gesundheitsleistungen des Affordable Care Act abdecken . Allerdings müssen selbstversicherte und arbeitgeberbasierte Pläne für große Gruppen sowie Großvater-/Großmutter-Pläne (vor ACA) nicht denselben Versicherungsschutz bieten.

(In den meisten Bundesstaaten bedeutet „kleine Gruppe“ einen Arbeitgeber mit bis zu 50 Mitarbeitern. In Kalifornien, Colorado, New York und Vermont gelten Gruppen mit bis zu 100 Mitarbeitern jedoch als kleine Gruppen, was bedeutet, dass ihre Krankenversicherungen die wesentliche Gesundheitsversorgung abdecken Leistungen, es sei denn, sie sind großväterlich oder selbstversichert .)1

Wenn Sie das Gefühl haben, dass Ihnen die Leistungen des Versicherungsschutzes verweigert werden, die Ihnen laut Ihrer Police tatsächlich zustehen, befolgen Sie das Einspruchsverfahren, das in Ihrer Krankenversicherungsbroschüre beschrieben ist. Bitten Sie auch Ihre Sozialversicherungskasse um Hilfe, wenn Ihr Versicherungsschutz berufsabhängig ist, oder den Versicherungsbeauftragten Ihres Staates (beachten Sie, dass der Versicherungsbeauftragte nicht weiterhelfen kann, wenn es sich bei Ihrem Plan um einen vom Arbeitgeber gesponserten, selbstversicherten Plan handelt). Sie, da selbstversicherte Pläne nicht auf staatlicher Ebene reguliert sind).

2. Sie haben die Pflege von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks in Anspruch genommen, wenn Ihr Krankenversicherungsschutz auf Anbieter innerhalb des Netzwerks beschränkt ist. 

Wenn Sie über eine HMO oder EPO verfügen , ist Ihr Versicherungsschutz mit sehr wenigen Ausnahmen auf netzinterne Anbieter beschränkt, mit denen Ihr Krankenversicherungsplan einen Vertrag hat. Ihre Krankenversicherung zahlt nicht, wenn Sie einen netzunabhängigen Anbieter nutzen.

Wenn Sie eine Vorautorisierung beantragen und Ihr Vorautorisierungsantrag aufgrund des von Ihnen gewählten Anbieters abgelehnt wurde, können Sie den Antrag einfach erneut über einen netzwerkinternen Anbieter anstelle eines netzwerkexternen Anbieters einreichen. Oder wenn es keine netzinternen Anbieter gibt, die die von Ihnen benötigte Behandlung anbieten können, können Sie bei Ihrer Krankenversicherung eine Ausnahme für Netzlücken beantragen (die gewährt werden kann oder auch nicht).

Wenn Sie die Behandlung jedoch bereits in Anspruch genommen haben und Ihre Krankenkasse Ihren Anspruch nicht bezahlt, weil Sie kein Netzwerk mehr haben, werden Sie einen schwierigeren Kampf haben.

Möglicherweise haben Sie Erfolg, wenn Sie nachweisen können, dass kein netzwerkinterner Anbieter in der Lage war, diesen bestimmten Dienst bereitzustellen, sodass Sie das Netzwerk verlassen mussten.

Möglicherweise haben Sie auch Erfolg, wenn Sie nachweisen können, dass es sich um einen Notfall handelte und Sie sich an den nächstgelegenen Anbieter gewandt haben, der die von Ihnen benötigte Pflege leisten konnte, oder dass die Behandlung in einem Krankenhaus innerhalb des Netzwerks durchgeführt wurde.

Dies ist auf das „No Surprises Act“ zurückzuführen , das sicherstellt, dass die Notfallversorgung als netzinterne Versorgung abgedeckt wird, unabhängig davon, ob die Notaufnahme zum Netzwerk des Krankenversicherungsplans gehört. Das „No Surprises Act“ stellt außerdem sicher, dass Patienten nur eine Kostenbeteiligung innerhalb des Netzwerks für die Pflege zahlen, die sie von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks in einer medizinischen Einrichtung innerhalb des Netzwerks erhalten.2

3. Ihre Krankenversicherung hält den Test, die Behandlung oder das Medikament nicht für medizinisch notwendig.

Wenn Ihr Antrag oder Ihr Antrag auf Vorabgenehmigung mit einer Ablehnung aus medizinischer Notwendigkeit einhergeht, scheint es, als würde Ihre Krankenversicherung nicht zahlen, weil sie davon ausgeht, dass Sie die von Ihrem Arzt empfohlene Pflege nicht wirklich benötigen. Das könnte in Ihrem Krankenversicherungsplan tatsächlich so stehen, vielleicht aber auch nicht.

Es gibt einige Gründe für die Ablehnung einer medizinischen Notwendigkeit, die jedoch nicht unbedingt bedeuten, dass Ihre Krankenkasse die Behandlung für unnötig hält. Um herauszufinden, was genau die Ablehnung Ihrer medizinischen Notwendigkeit bedeutet, müssen Sie etwas recherchieren. Die gute Nachricht ist, dass diese Recherche Ihnen möglicherweise den Weg zur Genehmigung Ihres Vorabgenehmigungsantrags oder zur Zahlung Ihres Anspruchs zeigt, wenn Sie Ihren Ansatz nur ein wenig optimieren.

Es ist auch wichtig zu verstehen, dass Versicherungspläne zunehmend Algorithmen der künstlichen Intelligenz (KI) verwenden, um Ansprüche abzulehnen, ohne dass eine tatsächliche Person den Anspruch prüft und die Krankenakten des Patienten überprüft.3Daher wurde Ihr Anspruch möglicherweise ohne gründliche Prüfung abgelehnt, und es liegt in Ihrem Interesse, nachteilige Entscheidungen Ihres Krankenversicherungsplans anzufechten.

Wenn Sie aufgrund medizinischer Notwendigkeit einen Anspruch oder eine Vorabgenehmigung erhalten haben, können und sollten Sie in diesem Szenario die Hilfe Ihres Arztes in Anspruch nehmen. Ihr Arzt hat die Dienstleistung aus einem bestimmten Grund empfohlen und kann diesen Grund Ihrem Versicherer mitteilen.

In manchen Fällen genehmigt der Versicherer dann möglicherweise den Eingriff oder er arbeitet mit Ihrem Arzt zusammen, um einen anderen Ansatz zu genehmigen, den sowohl der Versicherer als auch der Gesundheitsdienstleister als medizinisch notwendig erachten.

Beachten Sie, dass bei einer Behandlung mit einem teuren verschreibungspflichtigen Medikament die Krankenversicherung möglicherweise eine Stufentherapie vorschreibt, bevor Sie sich bereit erklären, die Kosten für das betreffende Medikament zu übernehmen. Das würde bedeuten, dass Sie zuerst ein günstigeres Medikament ausprobieren sollen und dass die teurere Option nur dann übernommen wird, wenn das erste Medikament Ihre Beschwerden nicht behandelt.

Für nicht-großväterliche Krankenversicherungen garantiert der Affordable Care Act den Verbrauchern das Recht auf ein internes und externes Berufungsverfahren.4

Wenn Ihr Anspruch oder Ihre Vorautorisierung abgelehnt wird, geben Sie nicht auf! Sie und Ihr Gesundheitsdienstleister können zusammenarbeiten, um das Berufungsverfahren zu steuern. Und möglicherweise stellen Sie fest, dass Ihr Eingriff genehmigt wird oder eine alternative Vereinbarung getroffen wird, die es Ihnen ermöglicht, weiterhin eine für Ihre Situation angemessene Versorgung zu erhalten.

4. Ihre Krankenversicherung erkennt Sie nicht als versichertes Mitglied an und es liegen weitere Verwechslungen vor.

Diese Art von Szenario kommt häufiger vor, als sich die meisten Menschen vorstellen können. Im heutigen komplexen Gesundheitssystem müssen Informationen über Ihren Versicherungsschutz korrekt von Ihrem Arbeitgeber, Versicherungsmakler, der Krankenversicherungsbörse oder der Regierung (z. B. Medicare- oder Medicaid-Programme) an Ihren Krankenversicherungsplan weitergeleitet werden. Wenn es irgendwo auf dem Weg zu einer Panne oder Verzögerung kommt, kann es so aussehen, als ob Sie nicht krankenversichert wären, obwohl dies tatsächlich der Fall ist.

In diesem Sinne ist es üblich, dass Krankenversicherer die Entscheidung darüber, ob Ihr Test, Ihre Behandlung oder Ihr Medikament abgedeckt wird oder nicht, an ein medizinisches Verwaltungsunternehmen auslagern. In diesem Fall müssen die Informationen über Ihren Versicherungsschutz korrekt von Ihrem Krankenversicherungsplan an den Vertragspartner für medizinisches Management übermittelt werden.

Ebenso müssen Informationen über Ihre medizinische Situation korrekt von der Praxis Ihres Gesundheitsdienstleisters an die Krankenversicherung oder deren Vertragspartner für medizinisches Management weitergeleitet werden. Jede Störung im Fluss dieser Informationen kann zur Ablehnung Ihres Anspruchs oder zur Ablehnung Ihres Antrags auf Vorabautorisierung führen.

Die gute Nachricht ist, dass diese Ablehnungen von Ansprüchen oder Vorabgenehmigungen relativ leicht rückgängig gemacht werden können, wenn Sie das Problem genau verstanden haben. Weitere Informationen finden Sie unter „ Wie dumme Verwechslungen zur Ablehnung von Krankenversicherungsansprüchen führen “.

5. Sie haben nicht die richtige Überweisung oder vorherige Genehmigung erhalten

Abhängig von den Bestimmungen Ihres Krankenversicherungsplans müssen Sie möglicherweise eine Überweisung Ihres Hausarztes und/oder eine genehmigte vorherige Genehmigung einholen , bevor Sie verschiedene Arten medizinischer Versorgung in Anspruch nehmen können. Wenn Sie dies nicht getan haben, droht Ihnen möglicherweise eine Ablehnung des Anspruchs.

Vielleicht sind Sie es beispielsweise gewohnt, einen PPO zu haben, der es Ihnen ermöglicht, sich selbst an einen Spezialisten zu wenden, und Sie haben vergessen, dass Ihr neuer HMO eine Überweisung von Ihrem Hausarzt erfordert.

Abhängig von den Umständen haben Sie möglicherweise kein Glück. Möglicherweise können Sie jedoch Ihren Versicherer dazu bewegen, in dieser Angelegenheit mit Ihnen zusammenzuarbeiten, wenn Ihr Hausarzt Ihrem Versicherer eine Erklärung über die Notwendigkeit der von Ihnen in Anspruch genommenen Leistungen vorlegen kann.

6. Ihr Krankenhausaufenthalt wurde fälschlicherweise als stationär vs. Beobachtung eingestuft.

Wenn Medicare oder Ihre Krankenkasse sich weigert, die Kosten für einen Krankenhausaufenthalt zu übernehmen, liegt der Grund möglicherweise in einer Meinungsverschiedenheit über den korrekten Status Ihres Krankenhausaufenthalts und nicht in einer Meinungsverschiedenheit darüber, ob Sie die Pflege tatsächlich benötigt haben oder nicht. 

Wenn Patienten ins Krankenhaus eingeliefert werden, wird ihnen gemäß einem komplexen Regelwerk und Richtlinien entweder der Beobachtungsstatus oder der stationäre Status zugewiesen.

Manchmal glauben das Krankenhaus und Ihr aufnehmender Gesundheitsdienstleister, dass Sie stationär aufgenommen werden sollten, während Medicare oder Ihr Krankenversicherungsplan der Meinung sind, dass Sie im Beobachtungsstatus hätten stationär aufgenommen werden sollen.

Hier ist der Haken: Wenn Ihr Krankenhausaufenthalt falsch kategorisiert ist, kann es sein, dass Ihre Krankenversicherung oder Medicare die Kosten für die gesamte Aufnahme verweigert, obwohl Ihr Versicherer zustimmt, dass Sie die vom Krankenhaus bereitgestellte Pflege benötigten. Es ist so etwas wie ein technisches Foul.

Wenn Sie über Medicare verfügen und nach Verlassen des Krankenhauses in eine qualifizierte Pflegeeinrichtung wechseln müssen, ist es außerdem wichtig zu verstehen, dass Medicare den Aufenthalt in der qualifizierten Pflegeeinrichtung nur dann übernimmt, wenn Sie mindestens drei Nächte stationär im Krankenhaus verbracht haben. Hier erfahren Sie mehr darüber, wie das funktioniert .

Zusammenfassung

Es gibt verschiedene Gründe, warum eine Krankenversicherung einen Vorabgenehmigungsantrag oder einen medizinischen Anspruch ablehnen könnte. Die Leistung ist möglicherweise nicht durch den Krankenversicherungsplan abgedeckt, oder der Krankenversicherungsplan erfordert möglicherweise die Einhaltung bestimmter Verfahren, um eine Deckung zu gewährleisten (z. B. eine Überweisung durch einen Hausarzt). Abhängig vom Krankenversicherungsplan ist die Pflege möglicherweise nur dann abgedeckt, wenn die medizinischen Leistungserbringer im Netzwerk vertreten sind. Und manchmal handelt es sich bei Ablehnungen einfach um Fehler, die auf Schreibfehler seitens des Arztpraxispersonals oder des Krankenversicherungsplans zurückzuführen sind. Es gibt jedoch ein Berufungsverfahren, das zur Verfügung steht, wenn Sie mit einer vorherigen Genehmigung oder Ablehnung eines Anspruchs konfrontiert werden.

Ein Wort von Verywell

Geben Sie nicht sofort auf, wenn Ihre Krankenversicherung besagt, dass eine bestimmte Leistung nicht abgedeckt ist. Es ist möglich, dass der Plan Ihre Behandlung tatsächlich abdeckt, wenn Sie und Ihr Arzt zusätzliche Informationen bereitstellen. Und es gibt Berufungsverfahren, die Ihnen in dieser Situation zur Verfügung stehen. Je mehr Sie über Ihren Krankenversicherungsplan und den Grund für die Verweigerung des Versicherungsschutzes wissen, desto besser können Sie sich für den Versicherungsschutz und die Pflege einsetzen, die Sie benötigen.