Warum steht dieses verschreibungspflichtige Medikament nicht im Arzneimittelformular meiner Krankenkasse?

Eine Medikamentenliste bezieht sich auf die Liste der Medikamente, die von einer bestimmten Krankenversicherung abgedeckt werden. Hat Ihnen Ihr Arzt ein Medikament verschrieben, das nicht in der Medikamentenliste Ihrer Krankenversicherung enthalten ist? Viele Menschen sind schockiert, wenn sie erfahren, dass ihre Krankenversicherung eine Liste mit Medikamenten enthält, die sie bezahlen (oder auf Ihre Selbstbeteiligung anrechnen lassen , wenn Sie diese zuerst erfüllen müssen); Wenn Ihr Medikament nicht auf dieser Liste steht, wird Ihre Krankenversicherung es nicht bezahlen.

Dieser Artikel hilft Ihnen zu verstehen, warum ein bestimmtes Medikament möglicherweise nicht in der Rezeptur Ihrer Krankenversicherung enthalten ist, und was Sie tun können, wenn Ihr Arzt Ihnen ein Medikament verschreibt, das in Ihrer Krankenversicherung nicht abgedeckt ist.

Wenn Sie versucht haben, ein Rezept einzulösen, nur um von der Apotheke erfahren zu bekommen, dass Ihre Krankenversicherung nicht dafür aufkommt, sind Sie wahrscheinlich frustriert. Es ist verlockend zu denken: „Mein Arzt hat mir dieses Medikament verschrieben, weil ich es brauche.“ Warum glaubt meine Krankenkasse, sie könne meinem Arzt sagen, welche Medikamente ich einnehmen darf und welche nicht?“

Bedenken Sie zunächst, dass Ihre Krankenversicherung nicht besagt, dass Sie das von Ihrem Arzt verschriebene Medikament nicht erhalten dürfen . Stattdessen ist der Ausschluss eines Medikaments aus der Rezeptur eher so, als würde man sagen, dass es sich für dieses bestimmte Medikament nicht bezahlt macht. Möglicherweise haben Sie es noch, wenn Sie oder jemand anderes dafür bezahlt.

Oder Sie stellen möglicherweise fest, dass Ihr Arzt Ihnen ein ebenso wirksames Ersatzmittel verschreiben kann, nachdem er herausgefunden hat, dass Ihre Krankenversicherung das ursprünglich verschriebene Medikament nicht abdeckt.

Es kann auch möglich sein, Ihre Krankenversicherung davon zu überzeugen, für ein Medikament zu zahlen, das nicht in der Rezeptur aufgeführt ist. Es gibt ein Berufungsverfahren, das Sie und Ihr Arzt nutzen können, wenn Ihr Arzt der Meinung ist, dass keine der in der Rezeptur Ihres Plans aufgeführten Medikamentenoptionen für Sie geeignet ist.

Wenn Sie wissen, warum Ihre Krankenversicherung das Medikament, das Ihnen verschrieben wurde, nicht in der Medikamentenliste aufgeführt hat, können Sie besser entscheiden, wie Sie vorgehen.

Warum Ihr Medikament nicht in Ihrem Gesundheitsplan-Arzneimittelformular aufgeführt ist

Der Pharmacy & Therapeutics Committee Ihrer Krankenversicherung kann ein Medikament aus einigen häufigen Gründen aus der Medikamentenliste ausschließen:

• Der Krankenversicherungsplan sieht vor, dass Sie ein anderes Medikament derselben Therapieklasse verwenden.
• Das Medikament ist rezeptfrei erhältlich.
• Das Medikament wurde nicht von der US-amerikanischen FDA zugelassen oder ist experimentell.
• Der Gesundheitsplan hat Bedenken hinsichtlich der Sicherheit oder Wirksamkeit des Arzneimittels.
• Das Medikament gilt als „Lifestyle“-Medikament und ist daher medizinisch nicht notwendig. In diese Kategorie können Medikamente fallen, die zur Gewichtsabnahme, zur Erektionsstörung oder zu kosmetischen Zwecken eingesetzt werden.

(Beachten Sie, dass es eine zunehmende Diskussion rund um das Thema Medikamente zur Gewichtsreduktion gibt und darüber, ob sie immer noch als „Lifestyle“-Medikamente betrachtet oder wie andere medizinisch notwendige Medikamente abgedeckt werden sollten. Staaten können verlangen, dass Krankenversicherungen diese Medikamente in staatlich regulierten Krankenversicherungen abdecken. und dies könnte etwas sein, das die Staaten in den kommenden Jahren in Betracht ziehen werden. Für die Einzel- und Kleingruppen-Krankenversicherungsmärkte könnten sich die Staaten dafür entscheiden, ihre Benchmark-Pläne zu aktualisieren , um Medikamente zur Gewichtsreduktion einzubeziehen – siehe unten mehr darüber, wie sich der Benchmark-Plan auf die Deckung auswirkt Ein Bundesstaat umfasst derzeit in der überwiegenden Mehrheit der staatlichen Benchmark-Pläne keinen Versicherungsschutz für Medikamente zur Gewichtsabnahme.1)

Eine therapeutische Klasse ist eine Gruppe von Arzneimitteln, die auf ähnliche Weise wirken oder eine bestimmte Erkrankung behandeln. Beispiele für therapeutische Klassen sind Antibiotika und Antihistaminika.

Aus mehreren Gründen kann es sein, dass ein Krankenversicherungsplan Sie dazu auffordert, ein anderes Medikament derselben therapeutischen Klasse zu verwenden. Ein Medikament kann eine bessere Sicherheitsbilanz aufweisen, weniger Nebenwirkungen haben oder wirksamer sein als sein Konkurrent. Allerdings sind die Kosten der häufigste Grund dafür, dass Ihre Krankenversicherung von Ihnen die Einnahme eines bestimmten Medikaments verlangt und Konkurrenzmedikamente aus der Medikamentenliste streicht.

Krankenkassen versuchen, Geld zu sparen, indem sie Sie zu günstigeren verschreibungspflichtigen Medikamenten derselben Therapieklasse verleiten. Sie können dies dadurch erreichen, dass sie für das teurere Medikament eine höhere Zuzahlung verlangen. Oder sie streichen das teurere Medikament ganz aus der Medikamentenliste.

In manchen Fällen kann eine Krankenversicherung einen Deal mit dem Hersteller eines teuren Arzneimittels abschließen, um das Arzneimittel zu einem ermäßigten Preis zu erhalten, indem sie ein konkurrierendes Arzneimittel aus ihrer Arzneimittelformel ausschließt. Der Krankenversicherungsplan spart Geld, indem er das teure Medikament mit einem Rabatt erhält.

Der Arzneimittelhersteller ist zufrieden, da er einen größeren Marktanteil für sein Arzneimittel erhalten wird, wenn sein Konkurrent nicht auf der Arzneimittelliste einer großen Krankenkasse steht. Die einzigen Parteien, die mit einem solchen Geschäft unzufrieden sind, sind der Hersteller des ausgeschlossenen Medikaments und Sie, falls das ausgeschlossene Medikament zufällig das von Ihnen gewünschte ist.

Richtlinien im Rahmen des Affordable Care Act

Arzneimittelformeln sind für Versicherer nach wie vor eine wichtige Möglichkeit, die Kosten zu verwalten und sicherzustellen, dass ihre Mitglieder eine wirksame Behandlung in Anspruch nehmen. Da verschreibungspflichtige Medikamente jedoch zu den wesentlichen Gesundheitsvorteilen des Affordable Care Act gehören , wurden einige Vorschriften eingeführt, um sicherzustellen, dass die Versicherer einen angemessenen Versicherungsschutz für verschreibungspflichtige Medikamente bieten.

Die Anforderungen an wesentliche Gesundheitsleistungen gelten nur für Einzel-/Familienpläne (selbst abgeschlossen) und Kleingruppenpläne (die nicht durch einen Großvater oder einen Großvater abgedeckt sind). Für diese Pläne müssen Versicherer sicherstellen, dass ihre Arzneimittelformeln:

• mindestens ein Medikament in jede Kategorie und Klasse der United States Pharmacopeia (USP) einbeziehen, ODER
• mindestens die gleiche Anzahl an Medikamenten in jeder USP-Kategorie und -Klasse enthalten wie der Plan, den der Staat als Benchmark-Plan ausgewählt hat (der Benchmark-Plan dient im Wesentlichen als Leitfaden für andere Einzel- und Kleingruppen-Gesundheitspläne im Bundesstaat).

Und die Entwicklung und Pflege der Formulierung eines Gesundheitsplans muss sich an den Empfehlungen eines Pharmazie- und Therapeutikausschusses orientieren, der die Anforderungen des Ausschusses erfüllt .2

Obwohl Krankenversicherungen für große Gruppen nicht erforderlich sind, um wesentliche Gesundheitsleistungen abzudecken, und daher nicht denselben Anforderungen unterliegen, verfügen die meisten Krankenversicherungen für große Gruppen tendenziell über eine relativ solide Deckung und Medikamentenformeln.

Was ist, wenn Sie ein Medikament benötigen, das nicht im Formular Ihres Plans enthalten ist?

Wenn Sie und Ihr Arzt der Meinung sind, dass Sie ein Medikament benötigen, das nicht in der Rezeptur Ihres Krankenversicherungsplans enthalten ist, können Sie einen Antrag auf Ausnahmeregelung einreichen . Dabei bitten Sie Ihren Versicherer, das Medikament zu übernehmen, und dokumentieren die Gründe dafür, dass andere abgedeckte Optionen nicht wirken.

Ihr Arzt wird Ihnen dabei helfen, diesen Prozess zu erleichtern, wenn er der Meinung ist, dass ein Ersatzmedikament für Sie nicht geeignet ist.

Wenn Ihr Krankenversicherungsplan nicht über einen Bestandsschutz verfügt, unterliegt er den internen und externen Einspruchsanforderungen des ACA (dies gilt auch für Pläne für große Gruppen, solange diese nicht über einen Bestandsschutz verfügen), was Ihnen den Zugang zu einem fairen Einspruch garantiert, wenn Ihr Versicherer dies ablehnt Ihren Antrag auf vorherige Autorisierung oder lehnt einen Anspruch auf Ihre Medikamente ab. Das bedeutet nicht immer, dass Ihr Einspruch erfolgreich sein wird, aber das Verfahren wird fair sein und die Möglichkeit einer externen Überprüfung durch Dritte beinhalten.3

Hier finden Sie weitere Informationen der Bundesregierung zum Einspruch gegen Entscheidungen zu Krankenversicherungsplänen sowie einen Überblick über das Verfahren zum Einspruch gegen eine Arzneimittelformulierungsentscheidung, wenn Sie Medicare Teil D haben (einschließlich eines Medicare Advantage-Plans mit integrierter Teil-D-Deckung).

Zusammenfassung

Obwohl Krankenversicherungen ein breites Spektrum an Medikamenten abdecken, decken sie im Allgemeinen nicht alle von der FDA zugelassenen Medikamente ab. Stattdessen deckt jeder Krankenversicherungsplan bestimmte Medikamente innerhalb jeder Kategorie und Klasse ab. Die Liste der Medikamente, die der Plan abdeckt, wird als Rezeptur bezeichnet. Wenn ein Arzt ein Medikament verschreibt, das nicht im Krankenversicherungsplan des Patienten enthalten ist, kann es sein, dass ein Ersatzmedikament, das im Krankenversicherungsplan aufgeführt ist, genauso gut wirkt.

Ist dies nicht der Fall, können sich Arzt und Patient auf den Krankenversicherungsplan berufen und erklären, warum nur das verschriebene Medikament den Zustand des Patienten heilen kann. Es ist nicht garantiert, dass ein Einspruch erfolgreich ist, aber manchmal kann es zu einer Ausnahmeregelung kommen, wobei die Krankenversicherung das Medikament abdeckt, obwohl es nicht im Formular aufgeführt ist.

Ein Wort von Verywell

Geben Sie nicht auf, wenn in Ihrem Krankenversicherungsplan steht, dass das von Ihrem Arzt verschriebene Medikament nicht auf der Liste steht. Ihr Arzt kann Ihnen möglicherweise ein anderes, auf der Rezeptur verordnetes Medikament verschreiben, das genauso gut wirkt, oder Sie können erfolgreich Einspruch einlegen und erhalten, dass Ihre Krankenversicherung die Kosten für das Medikament übernimmt.

Wenn dies jedoch nicht der Fall ist und das nicht rezeptpflichtige Medikament weiterhin erforderlich ist, sollten Sie bei nächster Gelegenheit andere Möglichkeiten der Krankenversicherung in Betracht ziehen. Wenn Ihr Arbeitgeber mehr als einen Plan anbietet, können Sie während der offenen Anmeldefrist Ihres Arbeitgebers wechseln . Und wenn Sie Ihren eigenen Versicherungsschutz erwerben, können Sie während der offenen Anmeldefrist für den individuellen Marktschutz (1. November bis 15. Januar in den meisten Bundesstaaten) aus allen verfügbaren Optionen auswählen.