Was ist aufsteigende Cholangitis und wie wird sie behandelt?

Aszendierende Cholangitis ist eine Erkrankung, bei der eine Infektion des Gallengangs vorliegt. Eine aufsteigende Cholangitis kann tödlich sein und sollte als medizinischer Notfall behandelt werden. Die aufsteigende Cholangitis ist auch als akute Cholangitis bekannt und wird häufig durch Bakterien verursacht, die von der Verbindung zum Zwölffingerdarm aufsteigen oder wandern. Das Risiko einer aufsteigenden Cholangitis steigt, wenn ein teilweiser Verschluss des Gallengangs durch Gallensteine ​​vorliegt . Zu den Symptomen einer aufsteigenden Cholangitis gehören Fieber, Gelbfärbung des Augenweißes oder der Haut ( Gelbsucht ) und Bauchschmerzen. Schwere Symptome sind Verwirrtheit und niedriger Blutdruck. Die anfängliche Behandlung besteht aus Antibiotika und intravenösen Flüssigkeiten; Der Patient hat jedoch häufig auch ein zugrunde liegendes Problem einer Verengung des Gallengangs oder von Gallensteinen, das weitere Untersuchungen und Behandlungen erfordert.

Die Leber ist für die Produktion von Galle verantwortlich und hilft bei der Ausscheidung von Bilirubin und Cholesterin aus dem Körper. Leber hilft auch bei der Emulgierung von Fetten, so dass sie besser wasserlöslich ist und bei der Verdauung hilft. Die Leberzellen (Hepatozyten) bilden Galle und scheiden sie in den gemeinsamen Lebergang aus. Es gibt eine gewisse Menge Galle, die in der Gallenblase gespeichert wird und während der Verdauung freigesetzt werden kann. Die Galle wird durch die Gallenblase stärker konzentriert, da sie gelöste Salze und Wasser daraus aufnimmt. Die restliche Gallenmenge gelangt über die Vaterampulle und den Choledochus in den Zwölffingerdarm. Der Schließmuskel von Oddi befindet sich an der Verbindung von Zwölffingerdarm und Ampulle von Vater. Dies ist ein kreisförmiger Muskel, der die Freisetzung von Pankreassekret sowie Galle in den Verdauungstrakt steuert. Aufgrund bestimmter Schutzmechanismen Bakterien sind normalerweise nicht im Gallenbaum vorhanden und der Schließmuskel von Oddi fungiert als mechanische Barriere. Im Gallensystem herrscht normalerweise ein niedriger Druck, der es der Galle ermöglicht, frei zu fließen. Aufgrund dieses kontinuierlichen Vorwärtsflusses der Galle hilft es, die Bakterien, falls vorhanden, in den Zwölffingerdarm auszuspülen und Infektionen vorzubeugen. Die Gallenzusammensetzung, die Immunglobuline und Gallensalze enthält, bietet auch Schutz vor Infektionen.

Wenn der Patient nur eine bakterielle Kontamination ohne Obstruktion hat, führt dies normalerweise nicht zu einer Cholangitis. Kommt es jedoch infolge einer Gallengangsobstruktion zu einem Druckanstieg im Gallensystem, vergrößert sich der Raum zwischen den Zellen, die den Gallengang auskleiden, wodurch die durch Bakterien verunreinigte Galle mit dem Blutstrom in Kontakt kommt. Auch die Funktion der Kupffer-Zellen wird beeinträchtigt. Der Anstieg des Gallendrucks verringert auch die Produktion von IgA-Immunglobulinen in der Galle, was zu Bakteriämie und  systemischem Entzündungsreaktionssyndrom (SIRS) führt.wenn der Patient Fieber, Schüttelfrost, erhöhte Atemfrequenz, Tachykardie und erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen hat. Wenn es SIRS mit vermuteter oder bestätigter Infektion gibt, dann wird es als Sepsis bezeichnet. Die Gallengangsobstruktion allein schädigt das Immunsystem und verringert seine Fähigkeit, Infektionen zu bekämpfen. Im Falle einer aufsteigenden Cholangitis wird angenommen, dass die Organismen aufgrund einer teilweisen Obstruktion und behinderten Funktion des Schließmuskels von Oddi rückwärts in den Gallengang wandern.

Obstruktion: Die Obstruktion des Gallengangs führt häufig zu einer aufsteigenden Cholangitis. Dies ist normalerweise von Gallensteinen.

Krebs: Verschiedene Tumore, Gallenblasenkrebs, Krebs des Gallengangs, Krebs der Vaterampulle, Krebs des Zwölffingerdarms und  Bauchspeicheldrüsenkrebs können eine aufsteigende Cholangitis verursachen.

Parasiten: Parasiten, die die Leber und die Gallengänge infizieren, können ebenfalls eine aufsteigende Cholangitis verursachen. Diese Parasiten schließen den Spulwurm Clonorchis sinensis, Ascaris lumbricoides und Opisthorchis felineus und Opisthorchis viverrini ein.

AIDS: Patienten, die an  AIDS erkrankt sind, neigen eher dazu, eine aufsteigende Cholangitis zu entwickeln. Seit der Entdeckung neuer und wirksamer Behandlungen von AIDS ist jedoch eine große Anzahl opportunistischer Organismen, die dafür verantwortlich sind, wesentlich zurückgegangen.

Gallenstent : Wenn dem Patienten ein dauerhafter Gallenstent eingesetzt wird, erhöht dies auch leicht das Risiko, eine aufsteigende Cholangitis zu entwickeln.

Andere Ursachen: Andere Ursachen bestehen in einer gutartigen Striktur oder Gallengangsverengung, die keinen zugrunde liegenden Tumor hat, einer postoperativen Verletzung oder einer Veränderung in der Struktur des Gallengangs, einschließlich einer Verengung, wo sich die Anastomose befindet. Personen, die zuvor am Gallensystem operiert wurden, und ältere Personen haben ein erhöhtes Risiko für eine aufsteigende Cholangitis.

Eine aufsteigende Cholangitis kann auch medizinische Eingriffe erschweren, die den Gallengang betreffen, insbesondere ERCP. Daher wird empfohlen, Patienten, die sich einer ERCP unterziehen, prophylaktisch Antibiotika zu verabreichen, um Komplikationen vorzubeugen.

Der Patient hat Schüttelfrost und Fieber und klagt auch über Bauchschmerzen, insbesondere im rechten oberen Quadranten. Gelbsucht und Unwohlsein sind weitere Symptome, die der Patient bei aufsteigender Cholangitis erfahren kann. Bei der körperlichen Untersuchung hat der Patient normalerweise Druckempfindlichkeit im rechten oberen Quadranten und Gelbsucht. Bei älteren Personen kann es zu einer atypischen Präsentation einer aufsteigenden Cholangitis kommen, bei der der Patient direkt aufgrund einer Sepsis kollabieren kann, ohne die anfänglichen typischen Merkmale dieser Krankheit zu zeigen. Patienten mit einem Verweilstent im Gallengang entwickeln möglicherweise keine Gelbsucht.

Charcot-Trias: Eine Reihe von drei häufigen Befunden bei aufsteigender Cholangitis ist als Charcot-Trias bekannt und besteht aus: Gelbsucht, Bauchschmerzen und Fieber. Früher wurde angenommen, dass die Charcot-Trias bei etwa 50–70 % der Patienten vorhanden ist; jedoch hat sich diese Häufigkeit in letzter Zeit verringert.

Reynolds-Pentade: Diese besteht aus den Befunden von Charcots Triade zusammen mit dem Vorhandensein von geistiger Verwirrung und septischem Schock. Reynolds-Pentad mit dieser Kombination von Symptomen ist ein Hinweis darauf, dass sich der Zustand des Patienten verschlechtert.

Bluttests zeigen Merkmale einer akuten Entzündung, wie z. B. einen erhöhten Spiegel an C-reaktivem Protein und eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen. Der Patient hat auch abnorme Leberfunktionstests (LFTs) und bei der Mehrzahl der Patienten stimmen die LFTs mit einer Obstruktion wie erhöhter alkalischer Phosphatase, Bilirubin und Gamma-Glutamyl-Transpeptidase überein. In der Anfangsphase sind die Tests ähnlich denen bei Hepatitis, bestehend aus einem Anstieg der Aspartat-Transaminase und der Alanin-Transaminase.

Blutkulturen werden bei Patienten mit Fieber und Hinweisen auf eine akute Infektion durchgeführt. Die Kultur der Galle kann auch während der ERCP durchgeführt werden. Gramnegative Bazillen sind die häufigsten Bakterien, die mit aufsteigender Cholangitis assoziiert sind.

Da bei aufsteigender Cholangitis häufig eine Gallengangsobstruktion auftritt, werden verschiedene Arten von medizinischen Bildgebungstests durchgeführt, um den Ort und die Art dieser Obstruktion zu identifizieren.

Ultraschall ist der erste bildgebende Test, der durchgeführt wird, da dieser leicht verfügbar ist. Ultraschall hilft auch bei der Unterscheidung zwischen Cholezystitis und Cholangitis, da die Symptome einer Cholezystitis (Gallenblasenentzündung) den Symptomen einer Cholangitis ähneln; Beide Zustände erscheinen jedoch im Ultraschall unterschiedlich. Eine Ultraschalluntersuchung kann eine Erweiterung des Gallengangs zeigen und hilft bei der Identifizierung von etwa 35 % der Gallengangssteine. Dieser Test ist jedoch vergleichsweise schlecht geeignet, um Steine ​​zu identifizieren, die weiter im Gallengang vorhanden sind.

Die Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP) ist ein besserer Test, bei dem eine Magnetresonanztomographie (MRT) verwendet wird, und dieser Test hat eine vergleichbare Empfindlichkeit wie die ERCP. Kleinere Steine ​​können jedoch bei MRCP immer noch unentdeckt bleiben. Es hängt auch alles von der Qualität der Krankenhauseinrichtungen ab.

Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) ist die beste Untersuchung für Gallenobstruktion. Bei diesem Test wird die endoskopische Methode angewendet, bei der ein Schlauch durch den Mund in die Speiseröhre, den Magen und von dort zum Zwölffingerdarm und eine kleine Kanüle in den Gallengang geführt wird. Im nächsten Schritt wird Röntgenkontrastmittel injiziert, das hilft, den Gallengang zu trüben. Anschließend werden Röntgenaufnahmen gemacht, um das Gallensystem sichtbar zu machen. Auf den Röntgenbildern, auch Cholangiogramme genannt, können Gallensteine ​​an den nicht getrübten Stellen in der Gangkontur sichtbar gemacht werden.

Endoskopischer Ultraschall (EUS) und Computertomographie (CT) werden durchgeführt, wenn angenommen wird, dass andere Ursachen als Gallensteine ​​eine aufsteigende Cholangitis verursachen (z. B. ein Tumor). Endoskopischer Ultraschall ist hilfreich, um eine Biopsie von verdächtigen Massen zu erhalten. CT-Scan hilft bei der Identifizierung der Art der Obstruktion.

Medikamente und Flüssigkeiten zur Behandlung von aufsteigender Cholangitis: Dieser Zustand rechtfertigt einen Krankenhausaufenthalt, bei dem dem Patienten intravenöse Flüssigkeiten verabreicht werden. Der Patient wird auch mit Breitbandantibiotika begonnen. Die am häufigsten verwendete Kombination zur Behandlung von aufsteigender Cholangitis umfasst Penicillin und Aminoglykoside. Auch Ciprofloxacin ist bei vielen Patienten wirksam und hat zudem weniger Nebenwirkungen. Metronidazol wird normalerweise zur Behandlung der anaeroben Erreger hinzugefügt, insbesondere bei Patienten, die schwer krank sind oder ein Risiko für die Entwicklung anaerober Infektionen haben. Antibiotika werden für eine Woche bis 10 Tage verabreicht. Wenn der Patient unter niedrigem Blutdruck leidet, werden zusätzlich Vasopressoren gegeben.

Endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) zur Behandlung von aufsteigender Cholangitis:Die ultimative Behandlung für aufsteigende Cholangitis ist die Linderung der zugrunde liegenden Gallenobstruktion. Dies geschieht üblicherweise nach ein oder zwei Tagen Krankenhausaufenthalt, wenn sich der Patient auf Antibiotika stabilisiert hat. Es kann jedoch als Notfallbehandlung durchgeführt werden, wenn sich der Zustand des Patienten trotz angemessener Behandlung weiter verschlechtert oder wenn die Antibiotika nicht wirken und die Anzeichen einer Infektion nicht abnehmen. ERCP ist die gebräuchlichste Methode zur Entblockung oder Linderung der Gallengangsobstruktion. Bei diesem Verfahren wird das Endoskop durch den Magen in den Zwölffingerdarm eingeführt, wo ein kleiner Schlauch in den Gallengang eingeführt wird. Eine Sphinkterotomie wird normalerweise durchgeführt, wenn ein Schnitt in den Schließmuskel von Oddi gemacht wird, um den Gallenfluss aus dem Gang zu erleichtern und die Instrumente zum Extrahieren von Gallensteinen einzuführen. die den gemeinsamen Gallengang blockieren. Die Mündung der gemeinsamen Galle kann auch mit einem Ballon erweitert werden. Die Steine ​​können mit Instrumenten oder direkt abgesaugt werden. Als Instrumente kommen Körbchen und Ballons zum Einsatz, um die Steine ​​aus dem Gallengang in den Zwölffingerdarm zu ziehen und zu betrachten. Bei Verstopfungen durch größere Steine ​​wird ein mechanischer Lithotriptor benötigt, bei dem die Steine ​​von diesem Instrument zerkleinert und anschließend entfernt werden. Sehr große Steine, die eine Verstopfung verursachen und aufgrund ihrer Größe durch ERCP nicht mechanisch entfernt oder zertrümmert werden können, werden durch die Anwendung der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie behandelt. Bei dieser Technik werden akustische Stoßwellen außerhalb des Körpers angewendet, um die Steine ​​zu brechen. Die Steine ​​können mit Instrumenten oder direkt abgesaugt werden. Als Instrumente kommen Körbchen und Ballons zum Einsatz, um die Steine ​​aus dem Gallengang in den Zwölffingerdarm zu ziehen und zu betrachten. Bei Verstopfungen durch größere Steine ​​wird ein mechanischer Lithotriptor benötigt, bei dem die Steine ​​von diesem Instrument zerkleinert und anschließend entfernt werden. Sehr große Steine, die eine Verstopfung verursachen und aufgrund ihrer Größe durch ERCP nicht mechanisch entfernt oder zertrümmert werden können, werden durch die Anwendung der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie behandelt. Bei dieser Technik werden akustische Stoßwellen außerhalb des Körpers angewendet, um die Steine ​​zu brechen. Die Steine ​​können mit Instrumenten oder direkt abgesaugt werden. Als Instrumente kommen Körbchen und Ballons zum Einsatz, um die Steine ​​aus dem Gallengang in den Zwölffingerdarm zu ziehen und zu betrachten. Bei Verstopfungen durch größere Steine ​​wird ein mechanischer Lithotriptor benötigt, bei dem die Steine ​​von diesem Instrument zerkleinert und anschließend entfernt werden. Sehr große Steine, die eine Verstopfung verursachen und aufgrund ihrer Größe durch ERCP nicht mechanisch entfernt oder zertrümmert werden können, werden mithilfe der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie behandelt. Bei dieser Technik werden akustische Stoßwellen außerhalb des Körpers angewendet, um die Steine ​​zu brechen. Bei Verstopfungen durch größere Steine ​​wird ein mechanischer Lithotriptor benötigt, bei dem die Steine ​​von diesem Instrument zerkleinert und anschließend entfernt werden. Sehr große Steine, die eine Verstopfung verursachen und aufgrund ihrer Größe durch ERCP nicht mechanisch entfernt oder zertrümmert werden können, werden durch die Anwendung der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie behandelt. Bei dieser Technik werden akustische Stoßwellen außerhalb des Körpers angewendet, um die Steine ​​zu brechen. Bei Verstopfungen durch größere Steine ​​wird ein mechanischer Lithotriptor benötigt, bei dem die Steine ​​von diesem Instrument zerkleinert und anschließend entfernt werden. Sehr große Steine, die eine Verstopfung verursachen und aufgrund ihrer Größe durch ERCP nicht mechanisch entfernt oder zertrümmert werden können, werden durch die Anwendung der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie behandelt. Bei dieser Technik werden akustische Stoßwellen außerhalb des Körpers angewendet, um die Steine ​​zu brechen.

Elektrohydraulische Lithotripsie ist eine alternative Technik, die zum Entfernen sehr großer blockierender Steine ​​verwendet wird. Strom wird durch eine Sonde geleitet, um Schockwellen zu erzeugen, die den blockierenden Stein brechen.

In seltenen Fällen wird eine Choledochotomie durchgeführt, bei der es sich um eine chirurgische Untersuchung des gemeinsamen Gallengangs handelt, die mit einer Laparoskopie durchgeführt wird, um den Stein zu entfernen.

Stent wird zur Überbrückung von Engstellen verwendet, um den Gallengang offen zu halten. Selbstexpandierende Metallstents, die dauerhaft sind, werden verwendet, wenn die Obstruktion durch den Druck eines Tumors auftritt. Entfernbare Kunststoffstents werden verwendet, wenn der Patient ein unkompliziertes Gallensteinleiden hat.

Eine nasobiliäre Drainage kann belassen werden, damit die Galle kontinuierlich in ein Receptible abgeleitet wird. Dies ähnelt einer Nasen-Magen-Sonde; es gelangt jedoch direkt in den Choledochus. Serienröntgencholangiogramme können leicht angefertigt werden, um die Verbesserung der Obstruktion zu beurteilen.

Die Art der Behandlung der aufsteigenden Cholangitis hängt von der Schwere der Obstruktion, den Ergebnissen bildgebender Verfahren und dem Grad der Besserung des Patienten unter Antibiotikabehandlung ab. Einige Behandlungen sind nicht sicher, wenn die Blutgerinnung des Patienten beeinträchtigt ist, da dies das Blutungsrisiko bei der Anwendung bestimmter Medikamente wie Clopidogrel oder bei verlängerter PT erhöht.

Befindet sich der obstruktive Stein proximal oder höher im Gallensystem, wird es schwierig, ihn endoskopisch zu erreichen. Es ist auch schwierig zugänglich, wenn die Obstruktion von einer Striktur aus einer zuvor durchgeführten Anastomose zwischen dem Gallengang mit dem Jejunum oder Duodenum herrührt. In solchen Fällen wird zur Druckminderung eine perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC) durchgeführt. Bei diesem Verfahren wird Ultraschall verwendet, um den Gallengang zu identifizieren, und dann wird ein Schlauch durch die Haut geführt. PTC wird normalerweise von Radiologen durchgeführt und dieses Verfahren birgt potenzielle Komplikationen. Daher ist es ratsam, dass weitere ERCP-Versuche von erfahreneren Ärzten durchgeführt werden.

Es kann eine kontinuierliche Kontamination des Gallengangs durch Verweilstents geben, und sie erfordern eine Überwachung durch regelmäßige radiologische Tests und Wechseln der Stents.

Cholezystektomie zur Behandlung von aufsteigender Cholangitis: Die Gallensteine, die an einer aufsteigenden Cholangitis beteiligt sind, müssen nicht aus der Gallenblase stammen, jedoch wird eine Cholezystektomie (bei der die Gallenblase chirurgisch entfernt wird) bei Patienten mit Cholangitis aufgrund einer Gallensteinerkrankung empfohlen. Dieses Verfahren wird normalerweise nicht durchgeführt, bis alle Symptome des Patienten abgeklungen sind und Tests wie ERCP oder MRCP gezeigt haben, dass sich keine Gallensteine ​​​​im Gallengang befinden. Patienten, die sich keiner Cholezystektomie unterziehen, haben ein erhöhtes Risiko für rezidivierende Gelbsucht, Gallenschmerzen und weitere Episoden einer aufsteigenden Cholangitis. Auch das Sterblichkeitsrisiko ist deutlich erhöht.

Es besteht ein erhebliches Todesrisiko bei aufsteigender Cholangitis, wobei die Hauptursache ein irreversibler Schock durch multiples Organversagen ist, der eine Komplikation schwerer Infektionen sein kann. Jüngste Fortschritte bei der Diagnose und Behandlung von aufsteigender Cholangitis haben die Sterblichkeitsrate gesenkt und die Prognose von aufsteigender Cholangitis verbessert. Patienten, die Anzeichen eines multiplen Organversagens aufweisen, haben eine sehr schlechte Prognose und sterben schließlich, wenn nicht eine frühzeitige Behandlung mit Gallendrainage und systemischen Antibiotika begonnen wird. Einige der anderen Todesursachen nach aufsteigender Cholangitis sind Lungenentzündung und Herzversagen. Zu den Faktoren, die die Prognose verschlechtern, gehören weibliches Geschlecht, höheres Alter, Verengung des Gallengangs durch Krebs, Leberzirrhose in der Vorgeschichte, Leberabszesse und akutes Nierenversagen. Einige der Komplikationen,