Was ist ein Gesundheitsdienstleister?

Ein Gesundheitsdienstleister ist eine natürliche oder juristische Person, die medizinische Versorgung oder Behandlung anbietet. Zu den Gesundheitsdienstleistern zählen Ärzte, Krankenpfleger, Hebammen, Radiologen, Labore, Krankenhäuser, Notfallambulanzen, medizinische Versorgungsunternehmen sowie andere Fachkräfte, Einrichtungen und Unternehmen, die solche Dienste anbieten.

Der Begriff „Gesundheitsdienstleister“ wird manchmal fälschlicherweise für einen Krankenversicherungsplan oder eine Krankenversicherungsgesellschaft verwendet. Aber ein Versicherer oder Krankenversicherungsverwalter erbringt keine Leistungen. Stattdessen bezahlt diese Einrichtung die Person oder andere Einrichtung, die die Pflege erbringt (vorausgesetzt, die Leistung ist durch den Plan abgedeckt und Sie sind Ihren Pflichten in Bezug auf Überweisungen , vorherige Genehmigung und Kostenbeteiligung nachgekommen ).

In diesem Artikel erfahren Sie, was Sie über Gesundheitsdienstleister wissen müssen und wie ihre Dienste mit Ihrer Krankenversicherung interagieren.

Wer sind Gesundheitsdienstleister?

Der Gesundheitsdienstleister, mit dem Sie wahrscheinlich am besten vertraut sind, ist Ihr Hausarzt , der Ihnen Dienstleistungen der Grundversorgung wie Vorsorgeuntersuchungen, Impfungen und Routineuntersuchungen anbietet . Es gibt auch Spezialisten, die Sie aufsuchen, wenn Sie eine bestimmte medizinische Versorgung benötigen.

Es gibt viele verschiedene Arten von Gesundheitsdienstleistern. Jede Art von Gesundheitsdienstleistung, die Sie benötigen, wird von einem von ihnen bereitgestellt.1

Nicht alle Gesundheitsdienstleister sind Ärzte oder Ärztinnen. Hier sind einige nichtärztliche Beispiele für Gesundheitsdienstleister:

• Der Physiotherapeut , der Ihnen hilft, sich von Ihrer Knieverletzung zu erholen
• Das Unternehmen für häusliche Krankenpflege , das Ihre Besuchskrankenschwester versorgt (die Krankenpflegerin ist auch ein Gesundheitsdienstleister)
• Das Unternehmen für langlebige medizinische Geräte , das Ihr Zuhause oder Ihren Rollstuhl mit Sauerstoff versorgt
• Ihre Apotheke
• Das Labor , das Ihre Blutuntersuchungen entnimmt und verarbeitet
• Die Bildgebungseinrichtung , die Ihre Mammographien, Röntgenaufnahmen und Magnetresonanztomographie-Scans (MRT) durchführt
• Der Logopäde (Logopäde), der mit Ihnen zusammenarbeitet, um sicherzustellen, dass Sie nach einem Schlaganfall Lebensmittel sicher schlucken können
• Die chirurgische Ambulanz , in der Sie Ihre Darmspiegelung durchführen ließen
• Das Speziallabor, das Ihren DNA-Test durchführt
• Das Notfallzentrum oder die ambulante Klinik in Ihrem örtlichen Einkaufszentrum
• Das Krankenhaus, in dem Sie stationäre (oder in manchen Fällen auch ambulante) Pflege erhalten
• Das Rettungsflugzeug- oder Bodenrettungsunternehmen, das Sie im Notfall ins Krankenhaus bringt
• Das Personal der Notaufnahme , das Sie bei einem Unfall oder einer schweren Erkrankung stabilisiert

Warum die Wahl Ihres Gesundheitsdienstleisters wichtig ist

Neben Ihren persönlichen Präferenzen, welche Anbieter Sie lieber betreuen lassen möchten, ist die Wahl des Anbieters aus finanziellen und versicherungstechnischen Gründen von Bedeutung. 

Netzwerke von Versicherungs- und Gesundheitsdienstleistern

Fast alle Krankenversicherungen verfügen über Anbieternetzwerke2 (Dazu gehören private Einzel- und Gruppenkrankenversicherungen, Medicare Advantage- Pläne und der Großteil der Deckung, die Medicaid-Mitglieder erhalten3 4). Im Jahr 2022 waren nur 1 % der vom Arbeitgeber finanzierten Krankenversicherungspläne Entschädigungspläne, im Gegensatz zu Managed-Care-Plänen mit Anbieternetzwerken.

Bei diesen Netzwerken handelt es sich um Gruppen von Gesundheitsdienstleistern, die sich bereit erklärt haben, den Mitgliedern des Krankenversicherungsplans Dienstleistungen zu ermäßigten Konditionen anzubieten und die von Ihrem Versicherer geforderten Qualitätsstandards erfüllt haben.

Ihr Krankenversicherungsplan zieht es vor, dass Sie seine netzinternen Anbieter nutzen, statt netzexterne Anbieter zu nutzen. Tatsächlich zahlen Health Maintenance Organizations (HMOs) und Exclusive Provider Organizations (EPOs) im Allgemeinen nicht für Dienstleistungen, die Sie von einem Gesundheitsdienstleister außerhalb des Netzwerks erhalten, außer in Notsituationen.

Preferred Provider Organizations (PPOs) und in geringerem Umfang Point of Service (POS)-Gesundheitspläne zahlen in der Regel für die Pflege, die von Anbietern außerhalb des Netzwerks bereitgestellt wird. Sie bieten Ihnen jedoch einen Anreiz, Ihre Pflege von ihren netzinternen Anbietern in Anspruch zu nehmen, indem sie einen höheren Selbstbehalt, eine höhere Zuzahlung und/oder Mitversicherung sowie einen Höchstbetrag aus eigener Tasche verlangen , wenn Sie einen netzexternen Anbieter nutzen.

Die im Affordable Care Act festgelegte Obergrenze für Selbstbeteiligungskosten gilt nur für die netzinterne Pflege, sodass Krankenversicherungen sogar viel höhere Selbstbeteiligungsgrenzen (oder gar keine Begrenzung) für die netzunabhängige Pflege zulassen können wenn sie dafür eine Deckung anbieten.

Und wenn Sie sich für die Nutzung eines Anbieters außerhalb des Netzwerks entscheiden, kann der Anbieter Ihnen den Teil seiner Kosten in Rechnung stellen , der über dem angemessenen und üblichen Betrag liegt , den Ihr Versicherer zu zahlen bereit ist. (Wie unten beschrieben, ist dies nicht mehr zulässig für Situationen, in denen Sie im Grunde keine Wahl bei dem von Ihnen genutzten Anbieter haben. Dies gilt sowohl für Notfälle als auch für die Versorgung außerhalb des Netzwerks in einer medizinischen Einrichtung innerhalb des Netzwerks.)

Gesundheitsdienstleister außerhalb des Netzwerks

Wenn Ihnen Ihr aktueller Gesundheitsdienstleister gefällt, dieser aber nicht mit Ihrem Krankenversicherungsplan verbunden ist, stehen Ihnen Optionen zur Verfügung, die Ihnen möglicherweise netzwerkinternen Zugriff auf Ihre bevorzugten Anbieter ermöglichen.

Während Ihres nächsten offenen Anmeldefensters können Sie zu einem Krankenversicherungstarif wechseln, der sie in sein Netzwerk einbezieht. Dies ist jedoch möglicherweise leichter gesagt als getan, je nachdem, welche Optionen Ihnen zur Verfügung stehen.

Wenn Sie bei einem Arbeitgeber versichert sind , sind Ihre Auswahlmöglichkeiten durch die vom Arbeitgeber angebotenen Optionen eingeschränkt. Wenn Sie Ihren eigenen Versicherungsschutz auf dem Einzel-/Familienmarkt erwerben , sind Ihre Auswahlmöglichkeiten durch die Planoptionen und die Art des Versicherungsschutzes begrenzt, die die Versicherer in Ihrer Region anbieten.

Sie können sich auch an Ihre Krankenversicherung wenden und verlangen, dass diese die Pflege, die Sie von diesem Anbieter außerhalb des Krankenversicherungsnetzes erhalten, so abdeckt, als ob es sich um eine Versorgung innerhalb des Krankenversicherungsnetzes handeln würde . Ihre Krankenversicherung ist möglicherweise dazu bereit, wenn Sie sich mitten in einer komplexen Behandlung befinden, die von diesem Gesundheitsdienstleister durchgeführt oder verwaltet wird, oder wenn dieser Gesundheitsdienstleister die einzige lokale Option für die Bereitstellung der von Ihnen benötigten Behandlung ist.

Wie Sie Gesundheitsdienstleister außerhalb des Netzwerks als netzwerkintern abdecken

Ein weiterer Grund, warum Ihr Plan dies zulässt, besteht darin, dass Sie dem Plan nachweisen können, warum Ihr Gesundheitsdienstleister für diesen Service die bessere Wahl ist als ein netzwerkinterner Gesundheitsdienstleister.

Verfügen Sie beispielsweise über qualitativ hochwertige Daten, die zeigen, dass ein bestimmter Chirurg eine deutlich geringere Rate postoperativer Komplikationen aufweist als der Chirurg im Netzwerk? Können Sie nachweisen, dass sie deutlich mehr Erfahrung in der Durchführung des seltenen und komplizierten Eingriffs haben, den Sie benötigen?

Wenn der Chirurg im Netzwerk den von Ihnen benötigten Eingriff nur sechs Mal durchgeführt hat, Ihr Chirurg außerhalb des Netzwerks ihn jedoch ein Jahrzehnt lang zweimal pro Woche durchgeführt hat, haben Sie eine Chance, Ihren Versicherer zu überzeugen. Wenn Sie Ihre Krankenversicherung davon überzeugen können, dass die Nutzung dieses externen Gesundheitsdienstleisters auf lange Sicht Geld sparen kann, können Sie möglicherweise Ihren Einspruch gewinnen .

Gesundheitsdienstleister und bundesstaatlicher Schutz vor Überraschungsrechnungen

In Notsituationen kann es zu Überraschungssaldenrechnungen kommen , wenn ein Patient von Gesundheitsdienstleistern außerhalb des Netzwerks behandelt wird, ohne ein Mitspracherecht in der Angelegenheit zu haben (z. B. wenn er mit dem Krankenwagen zur nächstgelegenen Notaufnahme transportiert wurde, die nicht zum Netzwerk gehörte). Versicherungsplan).

Dies kann auch passieren, wenn ein Patient in einer Einrichtung innerhalb des Netzwerks behandelt wird, aber einen Teil seiner Behandlung oder Dienstleistungen von einem Gesundheitsdienstleister außerhalb des Netzwerks erhält.

Sie könnten sich beispielsweise einer Knieoperation in einem Krankenhaus unterziehen, das zu Ihrem Krankenversicherungsnetzwerk gehört, und später feststellen, dass der Lieferant langlebiger medizinischer Ausrüstung, den das Krankenhaus für die Beschaffung Ihrer Knieorthese und Krücken verwendet hat , nicht mit Ihrer Versicherung vertraglich verbunden ist.

Situationen wie diese führten oft dazu, dass der Patient neben der regulären Kostenbeteiligung innerhalb des Netzwerks auch Rechnungen außerhalb des Netzwerks zahlen musste.

Zum Glück für die Verbraucher traten im Jahr 2022 Bundesvorschriften in Kraft, die die Abrechnung überraschender Restbeträge in Notsituationen und in Situationen, in denen ein Gesundheitsdienstleister außerhalb des Netzwerks Dienstleistungen in einer Einrichtung innerhalb des Netzwerks erbringt, eliminieren.

Änderungen im Bereich Krankenwagen sind von dieser neuen Regelung nicht betroffen (und sie verursachen jedes Jahr eine beträchtliche Anzahl unerwarteter Rechnungen), ansonsten bietet die neue Regelung jedoch einen soliden Verbraucherschutz.

Zahlreiche Bundesstaaten hatten bereits vor 2022 Gesetze erlassen, um die Belastung von Patienten durch überraschende Rechnungsbeträge zu begrenzen.5 Die staatlichen Vorschriften gelten jedoch nicht für selbstversicherte Krankenversicherungen , die die Mehrheit der Personen abdecken, die über eine vom Arbeitgeber finanzierte Krankenversicherung verfügen.6

Die Bundesvorschriften, die landesweit für Selbstversicherungspläne und Vollversicherungspläne gelten, bieten einen umfassenderen Verbraucherschutz.

Zusammenfassung

Ihre Gesundheitsdienstleister sind die Personen und Einrichtungen, die sich um Sie kümmern, wenn Sie medizinische Behandlung benötigen. Sie umfassen das gesamte Team, das Sie behandelt, einschließlich Spezialisten, Einrichtungen und Hilfsanbieter.

Krankenversicherungen sind Kostenträger, aber keine Anbieter. Krankenversicherungspläne unterhalten Netzwerkvereinbarungen mit einer Vielzahl von Gesundheitsdienstleistern, und die meisten Pläne ermutigen oder verlangen von ihren Mitgliedern, sich an Gesundheitsdienstleister zu wenden, die dem Netzwerk des Plans angehören.

Ein Wort von Verywell

Ihre Gesundheitsdienstleister sind offensichtlich wichtig, wenn es darum geht, Ihnen zu helfen, wenn Sie medizinische Versorgung benötigen. Aber es ist auch wichtig, die Beziehung zu verstehen, die bestimmte Gesundheitsdienstleister zu Ihrem Krankenversicherungsplan – oder jedem anderen Krankenversicherungsplan, den Sie in Betracht ziehen – haben. Sie möchten nicht versehentlich einen Gesundheitsdienstleister außerhalb Ihres Netzwerks in Anspruch nehmen, da Sie möglicherweise feststellen, dass Sie für die Pflege viel mehr schulden, als Sie erwartet hatten.

Daher ist es eine gute Idee, sich immer sowohl bei der Krankenversicherung als auch beim Anbieter zu erkundigen, um sicherzustellen, dass sie im Netzwerk sind, bevor Sie eine nicht notfallmäßige medizinische Versorgung vereinbaren oder in Anspruch nehmen.