Was ist eine ACA-konforme Krankenversicherung?

Der Affordable Care Act (ACA, auch bekannt als Obamacare) führte zu zahlreichen neuen Krankenversicherungsregelungen. Wir hören oft, dass die Krankenversicherung „ACA-konform“ ist, aber was bedeutet das?

Die ACA-Konformität ist für die meisten Krankenversicherungsarten erforderlich, die Einzelheiten variieren jedoch je nach Krankenversicherungsart. In diesem Artikel wird erläutert, wie die ACA-Konformität für jede Art von Krankenversicherung funktioniert.

Die Regeln variieren je nach Gruppengröße

Die meisten Menschen mit einer privaten Krankenversicherung in den Vereinigten Staaten erhalten ihren Versicherungsschutz von einem Arbeitgeber. Tatsächlich deckt fast die Hälfte aller Amerikaner arbeitgeberfinanzierte Krankenversicherungen ab. Mehr als ein Drittel der restlichen Bevölkerung verfügt über eine staatliche Krankenversicherung (Medicare, Medicaid, CHIP usw.).1

Nur ein kleiner Teil der Bevölkerung verfügt über eine individuelle/familiäre Absicherung (dh über selbst abgeschlossene Krankenversicherungen). Dies sind jedoch die Pläne, die in der Regel die meiste Aufmerksamkeit erhalten, wenn wir über die ACA-Konformität sprechen.

Die Vorschriften des ACA erstrecken sich auch auf arbeitgeberfinanzierte Krankenversicherungspläne , und die meisten Policen sind ACA-konform, sowohl bei individuellen/familienbezogenen Krankenversicherungsplänen als auch bei arbeitgeberfinanzierten Krankenversicherungsplänen.

Die Einzelheiten der Art und Weise, wie der ACA die Deckung regelt, unterscheiden sich jedoch erheblich. Und selbst wenn wir nur von Arbeitgebern gesponserte Pläne berücksichtigen, variieren die Regeln des ACA je nachdem, wie viele Mitarbeiter das Unternehmen beschäftigt.

Als allgemeine Regel gilt, dass fast alle Krankenversicherungspolicen mit Inkrafttreten im Januar 2014 oder später vollständig ACA-konform sein müssen (wir werden gleich Pläne mit früheren Inkrafttretensdaten besprechen).

Aber „vollständig ACA-konform“ bedeutet für verschiedene Versicherungsarten unterschiedliche Bedeutungen. Hier finden Sie eine allgemeine Zusammenfassung dessen, was es für einen Krankenversicherungsplan mit Gültigkeit ab Januar 2014 bedeutet, ACA-konform zu sein, je nachdem, wie der Versicherungsschutz abgeschlossen wird.

Einzel-/Familienversicherung

Bei Krankenversicherungen für Einzelpersonen/Familien handelt es sich um Policen, die Menschen selbst abschließen und nicht von einem Arbeitgeber. Diese Pläne können in der Krankenkasse oder direkt bei einer Krankenkasse erworben werden . Beachten Sie, dass Zuschüsse nur verfügbar sind, wenn der Versicherungsschutz über die Börse erworben wird.

So funktioniert die ACA-Konformität für Einzel-/Familien-Gesundheitspläne:

• Die Policen werden während der offenen Einschreibung oder besonderen Einschreibungszeiträumen garantiert ausgestellt .
• Vorerkrankungen werden abgedeckt, eine Krankenversicherung kann nicht in Anspruch genommen werden.
• Die Prämien können nur auf der Grundlage des Alters ( maximales Verhältnis von drei zu eins ), des Standorts, des Tabakkonsums und der Anzahl der Familienmitglieder, die sich für den Versicherungsschutz anmelden, basieren.
• Die Policen müssen die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile abdecken , mit einer Obergrenze für die Selbstbeteiligungskosten für die netzinterne Pflege.
• Richtlinien können keine jährlichen oder lebenslangen Dollargrenzen für wesentliche Gesundheitsvorteile vorschreiben.
• Junge Erwachsene können bis zum Alter von 26 Jahren im Tarif eines Elternteils bleiben .
• Gemäß den Vorschriften zur Krankenversicherungsschadenquote müssen diese Pläne mindestens 80 % der Prämien für medizinische Versorgung und Qualitätsverbesserungen ausgeben.

Abdeckung für kleine Gruppen

In den meisten Bundesstaaten bedeutet „kleine Gruppe“, dass der Arbeitgeber bis zu 50 Mitarbeiter beschäftigt. Aber es gibt vier Bundesstaaten (Kalifornien, Colorado, New York und Vermont), in denen Unternehmen mit bis zu 100 Mitarbeitern Krankenversicherung für den Kleingruppenmarkt erhalten.2

Die Regeln für die ACA-Konformität auf dem Kleingruppenmarkt sind im Wesentlichen dieselben wie die Regeln, die auf dem Einzel-/Familienmarkt gelten:

• Policen werden garantiert das ganze Jahr über von kleinen Unternehmen erworben (jeden Herbst gibt es ein einmonatiges Fenster, in dem sich Arbeitgeber anmelden können, wenn sie die normalen Teilnahme- oder Arbeitgeberbeitragsanforderungen nicht erfüllen; für Arbeitgeber, die diese Anforderungen erfüllen, gibt es Pläne). jederzeit käuflich zu erwerben). Mitarbeiter können beitreten, wenn sie zum ersten Mal berechtigt sind, während der offenen Einschreibung oder während eines besonderen Einschreibezeitraums .
• Vorerkrankungen werden abgedeckt.
• Die Prämien können nur je nach Alter, Standort, Tabakkonsum und Familiengröße variieren.
• Die Policen müssen die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile abdecken und die Eigenkosten für die netzinterne Versorgung begrenzen.
• Richtlinien können keine jährlichen oder lebenslangen Dollargrenzen für wesentliche Gesundheitsvorteile vorschreiben.
• Junge Erwachsene können bis zum Alter von 26 Jahren im Tarif eines Elternteils bleiben.
• Gemäß den Vorschriften zur Krankenversicherungsschadenquote müssen diese Pläne mindestens 80 % der Prämien für medizinische Versorgung und Qualitätsverbesserungen ausgeben.

Versicherungsschutz für große Gruppen (einschließlich Selbstversicherer)

Arbeitgeber mit 51 oder mehr Mitarbeitern (oder 101 oder mehr Mitarbeitern in Kalifornien, Colorado, New York oder Vermont) können auf dem Markt für große Gruppen Versicherungsschutz erhalten.

Die meisten großen Arbeitgeber entscheiden sich dafür, sich selbst zu versichern, anstatt eine Krankenversicherung bei einer Versicherungsgesellschaft abzuschließen. Selbstversicherte Pläne müssen weiterhin ACA-konform sein, aber selbstversicherte Pläne dürfen den Regeln für große Gruppen folgen, auch wenn das selbstversicherte Unternehmen weniger als 50 Mitarbeiter hat.

(Und im Gegensatz zu vollversicherten Plänen für große Gruppen unterliegen selbstversicherte Pläne jeglicher Größe nicht den staatlichen Regeln, Mandaten oder Vorschriften. Staatliche Vorschriften können über die Anforderungen des ACA hinausgehen, gelten aber nicht für selbstversicherte Pläne. )

Krankenversicherungen für große Gruppen und selbstversicherte Krankenversicherungen sind ACA-konform, die für sie geltenden ACA-Regeln sind jedoch nicht dieselben wie für Einzel- und Kleingruppen-Krankenversicherungen. Bei Plänen für große Gruppen und Selbstversicherer bedeutet ACA-Konformität:

• Für Unternehmen ist der Erwerb von Policen das ganze Jahr über garantiert. Mitarbeiter können sich anmelden, wenn sie zum ersten Mal berechtigt sind, während des jährlichen offenen Anmeldezeitraums oder während eines besonderen Anmeldezeitraums. Sobald der Versicherungsschutz in Kraft tritt, müssen Vorerkrankungen ohne Wartezeit abgedeckt werden.
• Die Policen müssen einen Mindestwert bieten (mindestens 60 % der Gesundheitskosten einer Standardbevölkerung abdecken und eine erhebliche Deckung für stationäre und ärztliche Leistungen bieten) und als erschwinglich angesehen werden (nur für den Mitarbeiter, aber nicht unbedingt für Familienmitglieder). Der Arbeitgeber riskiert eine Strafe im Rahmen des Arbeitgebermandats des ACA .
• Die Policen müssen die Kosten für bestimmte Vorsorgemaßnahmen vollständig abdecken . Die übrigen wesentlichen Gesundheitsleistungen müssen nicht abgedeckt werden, die meisten Pläne für große Gruppen decken sie jedoch ab. Für alle wesentlichen Gesundheitsleistungen, die im Rahmen eines Plans für große Gruppen abgedeckt werden, darf es keine Dollarbegrenzungen für jährliche oder lebenslange Leistungen geben.
• Für Großgruppenpläne gilt derselbe Selbstbeteiligungshöchstbetrag, der für Einzel- und Kleingruppenpläne gilt.
• Junge Erwachsene können bis zum Alter von 26 Jahren im Tarif eines Elternteils bleiben.
• Die Vorschriften zur Krankenversicherungsschadenquote gelten für vollversicherte Großgruppenpläne (mindestens 85 % der Prämien müssen für medizinische Kosten und Qualitätsverbesserungen aufgewendet werden), sie gelten jedoch nicht für selbstversicherte Pläne.

Pläne des Großvaters und der Großmutter

Alle von Privatpersonen/Familien und Arbeitgebern geförderten Pläne, die im Januar 2014 oder später in Kraft treten, müssen vollständig mit dem ACA konform sein. Wie oben erwähnt, kann „völlig konform mit dem ACA“ für verschiedene Pläne unterschiedliche Bedeutungen haben.

Aber was ist mit Krankenversicherungen, die vor 2014 in Kraft getreten sind und seitdem in Kraft geblieben sind? Je nachdem, wann sie in Kraft traten, gelten diese Pläne entweder als Großvater oder als Großmutter. Und obwohl sie den ACA nicht vollständig einhalten müssen, müssen sie doch einige der ACA-Regeln befolgen.

Großmutterpläne, auch Übergangspläne genannt, traten nach der Unterzeichnung des ACA, jedoch vor 2014, in Kraft. Diese Pläne gibt es in den meisten Bundesstaaten für Einzelpersonen/Familien und Kleingruppen. Und die Bundesregierung hat beschlossen, diese Pläne bis auf Weiteres nach Ermessen der Bundesstaaten und der Versicherungsgesellschaften verlängern zu lassen.3

In einigen Bundesstaaten sind sie jedoch nicht mehr zulässig (oder sind nie zugelassen worden), und in anderen Bundesstaaten haben sich die Versicherer dafür entschieden, ihre Übergangspläne einzustellen und durch ACA-konforme Pläne zu ersetzen.4

Bestandskrankenversicherungen gibt es für Einzelpersonen/Familien, kleine Gruppen und große Gruppen. Diese Pläne waren bereits in Kraft, als das ACA im März 2010 in Kraft trat, und werden im Gesetz ausdrücklich behandelt.

Solange sie keine wesentlichen Änderungen vornehmen, dürfen sie auf unbestimmte Zeit in Kraft bleiben (obwohl Versicherer sich dafür entscheiden können, sie zu kündigen und durch eine ACA-konforme Deckung zu ersetzen).5

Was die ACA-Konformität betrifft, gelten einige ACA-Regeln für Pläne mit Großmutter und Großvater:

• Großmutterpläne müssen die Kosten für bestimmte vorbeugende Maßnahmen vollständig abdecken (dasselbe wie vollständig ACA-konforme Pläne), Großvaterpläne müssen diese Deckung jedoch nicht bieten.
• Beides ist nicht erforderlich, um andere wesentliche Gesundheitsvorteile abzudecken. Den von ihnen Versicherten können keine lebenslangen Leistungsgrenzen auferlegt werden. Bei „Grandmothered“-Plänen und arbeitgeberfinanzierten „Grandmothered“-Plänen ist es außerdem untersagt, jährliche Leistungsgrenzen für die von ihnen abgedeckten wesentlichen Gesundheitsleistungen festzulegen. Aber großväterliche Einzel-/Familienpläne können dennoch jährliche Leistungsgrenzen vorsehen.
• Beide Versicherungsarten sind erforderlich, damit junge Erwachsene bis zum Alter von 26 Jahren im Tarif eines Elternteils bleiben können.
• Vorerkrankungen müssen nicht abgedeckt werden. Seit 2010 bzw. 2013 konnte niemand mehr diese Pläne erwerben. Aber für Personen, die den Versicherungsschutz im Rahmen eines dieser Pläne mit einem bereits bestehenden Krankheitsausschluss aufrechterhalten, kann dieser Ausschluss auf unbestimmte Zeit bestehen bleiben. (Beachten Sie, dass es mit ziemlicher Sicherheit in Ihrem Interesse liegt, zu einem ACA-konformen Plan zu wechseln, der Vorerkrankungen abdeckt, wenn Sie einen Plan vor der ACA-Erkrankung haben, bei dem eine Vorerkrankung ausgeschlossen ist oder der Tarif aufgrund Ihrer Krankengeschichte über dem Standard liegt -Bestandserkrankungen ohne ärztliche Versicherung .)
• Die Regeln zur Krankenversicherungs-Schadensquote gelten für Großmutter- und Großvater-Pläne.

Krankenversicherungspläne, die nicht vom ACA reguliert werden

Zusätzlich zu den oben beschriebenen Plänen werden verschiedene andere Arten der Krankenversicherung einfach nicht vom ACA reguliert. Dazu gehören kurzfristige Krankenversicherungen , feste Entschädigungspläne , Gesundheitsbeteiligungspläne des Ministeriums , Reisekrankenversicherungen und Gesundheitspläne des Farm Bureau .

Diese Pläne – von denen einige ausdrücklich als Nichtversicherungspläne ausgewiesen sind und daher von allen staatlichen und bundesstaatlichen Versicherungsvorschriften ausgenommen sind – müssen sich nicht an die Verbraucherschutzbestimmungen des ACA halten. Sie sind grundsätzlich auch von späteren Bundesvorschriften ausgenommen.

Beispielsweise sind sie nicht verpflichtet, die Kosten für COVID-Tests oder Impfungen zu übernehmen , obwohl die Bundesgesetze dies für fast alle Arten von Krankenversicherungen vorschreiben. Diese vollständig befreiten Pläne gelten nicht als Mindestversicherungsschutz .

Es gibt keine Bundesstrafe mehr für das Nichtvorhandensein der Mindestversicherung. Viele der besonderen Einschreibefristen, die es Personen ermöglichen, außerhalb der offenen Einschreibung eine individuelle/familiäre Krankenversicherung abzuschließen, sind jedoch nur verfügbar, wenn die Person innerhalb der letzten zwei Monate über eine Mindestversicherung verfügt.

Wenn Sie sich für einen Plan anmelden, der vollständig von den ACA-Vorschriften ausgenommen ist, lesen Sie unbedingt das gesamte Kleingedruckte. Möglicherweise finden Sie einen dieser Pläne, der hinsichtlich der Vorteile und des Verbraucherschutzes recht robust ist. Diese Schutzmaßnahmen sind jedoch nach den Bundesvorschriften nicht erforderlich (die Landesvorschriften variieren), daher sollten Sie vor dem Kauf des Plans sicherstellen, dass Sie genau wissen, welchen Versicherungsschutz Sie haben.

Zusammenfassung

ACA-konforme Krankenversicherungen müssen den im Affordable Care Act festgelegten Regeln entsprechen. Die Regeln variieren je nach Gruppengröße (Einzelperson, kleine Gruppe und große Gruppe). Selbstversicherte Pläne folgen den Regeln für große Gruppen. Für Pläne für Großväter und Großmütter gelten weniger Regeln, die sie befolgen müssen, und einige Arten der Krankenversicherung werden nicht vom ACA reguliert.

Ein Wort von Verywell

ACA-Konformität ist ein weit gefasster Begriff, der für verschiedene Arten von Krankenversicherungen unterschiedlich gilt. Wenn Sie sich jedoch für einen ACA-konformen Krankenversicherungsplan anmelden, können Sie sicher sein, dass Sie von einem breiten Spektrum an Verbraucherschutzmaßnahmen profitieren, die es vor dem ACA nicht gab.

Und wenn Sie auf eine Krankenversicherung angewiesen sind, die nicht ACA-konform ist, lohnt es sich, über eine neue Versicherung nachzudenken. Sie möchten nicht warten, bis Sie eine ernsthafte Erkrankung haben, da es jedes Jahr nur begrenzte Anmeldefenster gibt, in denen Sie sich für eine ACA-konforme Krankenversicherung anmelden können, entweder bei Ihrem Arbeitgeber oder auf dem Einzel-/Familienmarkt.