Eine Krankenversicherungsprämie ist eine monatliche Gebühr, die an eine Versicherungsgesellschaft oder einen Krankenversicherungsplan gezahlt wird , um Gesundheitsschutz zu gewährleisten. In diesem Artikel erfahren Sie, was Sie über Prämien wissen müssen, um Ihren Versicherungsschutz zu optimieren und sicherzustellen, dass er wirksam bleibt.
Der Umfang des Versicherungsschutzes selbst (d. h. der Betrag, den die Krankenversicherung zahlt, und der Betrag, den Sie für Dinge wie Arztbesuche, Krankenhausaufenthalte und Medikamente zahlen) variiert erheblich von einem Krankenversicherungsplan zum anderen, und es besteht oft ein Zusammenhang zwischen der Prämie und den Umfang der Deckung.
Je weniger Sie für Ihren Versicherungsschutz bezahlen müssen, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass Sie zahlen müssen, wenn Sie medizinische Versorgung benötigen, und umgekehrt. Beachten Sie jedoch, dass die meisten Krankenversicherungen stark subventioniert sind, wie weiter unten erläutert wird.
Und wenn Ihr Plan Ihnen umfassenden Zugang zu einem großen Netzwerk von Ärzten und Krankenhäusern bietet, sind Ihre Prämien wahrscheinlich höher als bei einem Plan, der hinsichtlich der Auswahl medizinischer Anbieter, die Sie in Anspruch nehmen können, restriktiver ist.
Kurz gesagt handelt es sich bei der Prämie um die Zahlung, die Sie an Ihre Krankenversicherung leisten und die den Versicherungsschutz in vollem Umfang aufrechterhält. Dabei handelt es sich um den Betrag, den Sie für den Kauf Ihres Versicherungsschutzes zahlen.
Die Prämienzahlungen haben ein Fälligkeitsdatum und eine Nachfrist . Wird eine Prämie bis zum Ablauf der Nachfrist nicht vollständig bezahlt, kann die Krankenkasse den Versicherungsschutz aussetzen oder kündigen.
Zu den weiteren Kosten der Krankenversicherung können Selbstbehalte , Mitversicherung und Zuzahlungen gehören . Hierbei handelt es sich um Beträge, die Sie zahlen, wenn Sie eine medizinische Behandlung benötigen. Sie werden zusammenfassend als „Kostenbeteiligung“ bezeichnet. Prämien gelten nicht als Kostenbeteiligung.
Wenn Sie keine Behandlung benötigen, zahlen Sie keinen Selbstbehalt, keine Zuzahlungen und keine Mitversicherung. Sie müssen Ihre Prämie jedoch jeden Monat bezahlen, unabhängig davon, ob Sie Ihre Krankenversicherung nutzen oder nicht.
(Wie unten erläutert, kann es unter bestimmten Umständen, einschließlich vollständiger Arbeitgeberzuschüsse, vollständiger Marktplatz-/Börsenzuschüsse oder Medicaid, vorkommen, dass Ihr Anteil der Prämie tatsächlich 0 US-Dollar beträgt und jemand anderes – Ihr Arbeitgeber oder die Regierung – die vollen Kosten übernimmt des Versicherungsschutzes in Ihrem Namen.)
Inhaltsverzeichnis
Wer zahlt die Krankenversicherungsprämie?
Wenn Sie berufsbedingt Krankenversicherungsschutz erhalten, zahlt Ihr Arbeitgeber in der Regel einen Teil oder die gesamte monatliche Prämie. Häufig verlangt Ihr Unternehmen, dass Sie einen Teil der monatlichen Prämie zahlen, der von Ihrem Gehaltsscheck abgezogen wird. Sie übernehmen dann den Rest der Prämie.
Laut der Arbeitgeberleistungsumfrage 2022 der Kaiser Family Foundation zahlten Arbeitgeber durchschnittlich etwa 83 % der Gesamtprämien einzelner Arbeitnehmer und durchschnittlich etwa 73 % der gesamten Familienprämien für Arbeitnehmer, die Familienmitglieder in den Plan aufnehmen.1
Wenn Sie selbstständig sind oder eine eigene Krankenversicherung abschließen, sind Sie als Einzelperson dafür verantwortlich, jeden Monat die monatliche Prämie zu zahlen. Seit 2014 sieht der Affordable Care Act (ACA) jedoch Prämiensteuergutschriften (Subventionen) vor. , die Personen zur Verfügung stehen, die über die Börse eine individuelle Versicherung abschließen .
Die Berechtigung zur Prämiensteuergutschrift hängt von Ihrem Einkommen ab. Normalerweise gibt es eine Einkommensobergrenze in Höhe des Vierfachen der Armutsgrenze, oberhalb derer keine Subventionen mehr möglich sind. Aber der amerikanische Rettungsplan und das Inflation Reduction Act haben diese Einkommensgrenze von 2021 bis 2025 abgeschafft .
Nach den vorübergehenden neuen Regeln (die vom Kongress noch einmal verlängert werden könnten) können Haushalte, die mehr als das Vierfache der Armutsgrenze verdienen, Anspruch auf einen Prämienzuschuss haben, solange sie andernfalls mehr als 8,5 % ihres Einkommens für den Kauf zahlen müssten Benchmark-Plan (Silberplan mit den zweitgünstigsten Kosten) in ihrer Region.
Und die Subventionen sind beträchtlich. Nach Inkrafttreten des American Rescue Plan berichtete die Bundesregierung, dass vier von zehn neuen Teilnehmern im Jahr 2021 in Pläne mit Prämien nach der Subventionierung von nicht mehr als 10 US-Dollar pro Monat eingeschrieben waren.2
Für das Jahr 2023 stand weiterhin die gleiche Höhe der finanziellen Unterstützung zur Verfügung, wobei mehr als vier von fünf Teilnehmern Anspruch auf eine Deckung hatten, die nach der Beantragung der Zuschüsse weniger als 10 US-Dollar pro Monat kostete.3
Prämiensteuergutschriften sind jedoch nicht verfügbar, wenn Sie Zugang zu einer erschwinglichen, umfassenden Absicherung durch einen Arbeitgeber haben haben .
Außerbörsliche Pläne erworbene Pläne entsprechen dem ACA, Prämienzuschüsse können jedoch nicht zum Ausgleich ihrer Kosten genutzt werden.
Wenn Sie Medicaid haben, müssen Sie wahrscheinlich überhaupt keine Prämie zahlen, obwohl einige Bundesstaaten von einigen ihrer Medicaid-Anmelder die Zahlung bescheidener Prämien verlangen. Prämien sind für die CHIP-Deckung weitaus üblicher,4Hier gelten tendenziell höhere Einkommensgrenzen als bei Medicaid.
Medicare Teil A ist für etwa 99 % aller Teilnehmer beitragsfrei.5Für Medicare Teil B und Medicare Teil D fallen jedoch Prämien an (einige Medicare-Leistungsempfänger haben Anspruch auf einkommensabhängige Programme, die die Prämie für Teil B und/oder Teil D abdecken).
Beispiel einer Prämie
Nehmen wir an, Sie haben sich über Krankenversicherungstarife und -pläne informiert, um einen Plan zu finden, der erschwinglich und für Sie und Ihre Lieben geeignet ist. Nach langer Recherche entscheiden Sie sich schließlich für einen bestimmten Plan, der 400 US-Dollar pro Monat kostet.
Diese monatliche Gebühr von 400 US-Dollar ist Ihre Krankenversicherungsprämie. Damit alle Ihre Gesundheitsleistungen aktiv bleiben, muss die Krankenversicherungsprämie jeden Monat in voller Höhe gezahlt werden.
Wenn Sie Ihre Prämie selbst bezahlen, erhalten Sie Ihre monatliche Rechnung direkt. Wenn Ihr Arbeitgeber eine Gruppenkrankenversicherung anbietet, werden die Prämien von Ihrem Arbeitgeber an die Versicherung gezahlt, obwohl ein Teil der Gesamtprämie wahrscheinlich von jedem Mitarbeiter per Lohnabzug eingezogen wird.
(Die meisten sehr großen Arbeitgeber sind selbstversichert ,1Das bedeutet, dass sie die medizinischen Kosten ihrer Mitarbeiter direkt tragen und in der Regel nur einen Vertrag mit einer Versicherungsgesellschaft abschließen, um den Plan zu verwalten.)
Wenn Sie über die Börse/den Marktplatz eine Krankenversicherung für Einzelpersonen/Familien (d. h. selbst erworben) haben und einen Prämienzuschuss erhalten, wird der Zuschuss von der Regierung direkt an Ihre Versicherungsgesellschaft gezahlt. Der Restbetrag der Prämie wird Ihnen in Rechnung gestellt und Sie müssen Ihren Anteil bezahlen, um Ihren Versicherungsschutz aufrechtzuerhalten.
(Abhängig von Ihrem Einkommen, Alter, Standort und dem von Ihnen gewählten Tarif deckt Ihr Zuschuss möglicherweise die gesamte Prämie ab. In diesem Fall müssen Sie keine monatliche Gebühr aus eigener Tasche zahlen.)
Alternativ können Sie sich dafür entscheiden, jeden Monat den gesamten Prämienbetrag selbst zu zahlen und den gesamten Prämienzuschuss im darauffolgenden Frühjahr in Ihrer Steuererklärung geltend zu machen. Dies ist keine übliche Option, aber sie ist verfügbar und Sie haben die Wahl.
Wenn Sie den Zuschuss im Voraus beziehen, müssen Sie ihn in Ihrer Steuererklärung mit demselben Formular ( Formular 8962 ) abgleichen, das auch für die Beantragung des Zuschusses von Personen verwendet wird, die im Laufe des Jahres den vollen Preis gezahlt haben.6
Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherung
Prämien sind festgelegte Gebühren, die monatlich gezahlt werden müssen. Wenn Ihre Prämien aktuell sind, sind Sie versichert. Die Tatsache, dass Sie versichert sind, bedeutet jedoch nicht unbedingt, dass alle Ihre Gesundheitskosten von Ihrer Versicherung übernommen werden.
- Selbstbehalte . Selbstbehalte sind laut Healthcare.gov „der Betrag, den Sie für abgedeckte Gesundheitsleistungen zahlen, bevor Ihre Versicherung mit der Zahlung beginnt“.7Es ist jedoch wichtig zu verstehen, dass je nach Plangestaltung einige Leistungen ganz oder teilweise abgedeckt sein können, bevor Sie die Selbstbeteiligung erfüllen.
ACA-konforme Pläne, einschließlich arbeitgeberfinanzierter Pläne und Einzel-/Familienpläne, decken bestimmte präventive Leistungen kostenlos für den Teilnehmer ab, auch wenn der Selbstbehalt nicht erfüllt wurde. Und es kommt durchaus häufig vor, dass Pläne bestimmte Leistungen teilweise abdecken – darunter Arztbesuche, dringende Behandlungsbesuche und Rezepte –, bevor die Selbstbeteiligung erfüllt ist (solche Leistungen werden oft als „ von der Selbstbeteiligung ausgeschlossen “ beschrieben).
Anstatt dass der Teilnehmer die vollen Kosten für diese Besuche übernimmt, kann die Versicherung verlangen, dass das Mitglied nur eine Zuzahlung zahlt , während die Krankenkasse den Rest der Rechnung übernimmt (weiter unten ausführlicher beschrieben). Andere Krankenversicherungspläne sind jedoch so konzipiert, dass alle Leistungen – mit Ausnahme der vorgeschriebenen Vorsorgeleistungen – auf den Selbstbehalt angerechnet werden und der Krankenplan erst nach Erfüllung des Selbstbehalts mit der Zahlung einer dieser Leistungen beginnt. Die Höhe der Prämien hängt oft eng von der Selbstbeteiligung ab: Für eine Versicherung mit geringerer Selbstbeteiligung zahlen Sie in der Regel mehr und umgekehrt.
- Zuzahlungen . Selbst wenn Ihre Krankenversicherung niedrige oder keine Selbstbehalte vorsieht, werden Sie bei den meisten Arten nicht vorbeugender medizinischer Versorgung wahrscheinlich zur Zahlung mindestens einer geringen Gebühr aufgefordert (bei Krankenversicherungen ohne Bestandsschutz fallen für bestimmte vorbeugende Behandlungen keine Gebühren an). ).
Diese Gebühr wird als Zuzahlung oder kurz Zuzahlung bezeichnet und variiert im Allgemeinen je nach der jeweiligen medizinischen Leistung und den Einzelheiten des Plans der Person. Die meisten Pläne beinhalten sowohl einen Selbstbehalt als auch Zuzahlungen, wobei die Zuzahlungen für Dinge wie Arztbesuche und Rezepte gelten, während der Selbstbehalt für Krankenhausaufenthalte, Laborarbeiten, Operationen usw. gilt. Einige Pläne sehen Zuzahlungen vor, die erst dann gelten, wenn ein Selbstbehalt erfüllt wurde; Dieser Ansatz wird manchmal für verschreibungspflichtige Leistungen verwendet. Bei niedrigeren monatlichen Prämien können die Zuzahlungen höher ausfallen.
- Mitversicherung. Healthcare.gov beschreibt die Mitversicherung wie folgt: „Der Prozentsatz der Kosten einer abgedeckten Gesundheitsdienstleistung, den Sie zahlen (z. B. 20 %), nachdem Sie Ihren Selbstbehalt bezahlt haben. Nehmen wir an, der zulässige Betrag Ihrer Krankenversicherung für einen Praxisbesuch beträgt 100 US-Dollar und Ihre Mitversicherung beträgt 20 %. Wenn Sie Ihren Selbstbehalt bezahlt haben, zahlen Sie 20 % von 100 $, also 20 $.8
Die Mitversicherung gilt im Allgemeinen für dieselben Leistungen, die vor der Erfüllung des Selbstbehalts auf den Selbstbehalt angerechnet worden wären. Mit anderen Worten: Leistungen, die der Selbstbeteiligung unterliegen, unterliegen nach Erfüllung der Selbstbeteiligung der Mitversicherung, während Leistungen, die einer Zuzahlung unterliegen, grundsätzlich weiterhin einer Zuzahlung unterliegen.
Und es ist wichtig zu bedenken, dass die Mitversicherung auf der Grundlage des zulässigen Betrags und nicht auf der Grundlage des in Rechnung gestellten Betrags berechnet wird. Wenn die Krankenversicherung also einen mit dem medizinischen Anbieter ausgehandelten Tarif hat (was fast immer der Fall ist), schulden Sie den Mitversicherungsanteil dieses Betrags und nicht den Betrag, den der Anbieter ursprünglich in Rechnung stellt. Dies kann je nach Umfang der Behandlung einen erheblichen Unterschied machen.
Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherung werden auf den jährlichen Selbstbeteiligungshöchstbetrag eines Patienten angerechnet . Der jährliche Selbstbeteiligungshöchstbetrag ist der höchste Gesamtbetrag, den eine Krankenversicherung von einem Patienten für die Gesamtkosten seiner Gesundheitsversorgung verlangt (im Allgemeinen gilt der Selbstbeteiligungshöchstbetrag nur für netzinterne Behandlungen). versicherte, medizinisch notwendige Behandlung, sofern etwaige vorherige Genehmigungsanforderungen eingehalten wurden).
Für das Jahr 2023 liegt der höchstzulässige Selbstbeteiligungshöchstbetrag für die meisten Krankenversicherungen bei 9.100 US-Dollar für eine Einzelperson.9 Dieses Limit wird im Jahr 2024 auf 9.450 US-Dollar erhöht.10Bei vielen Krankenversicherungen liegen die Selbstbeteiligungshöchstbeträge jedoch weit unter diesen Grenzwerten.
Sobald sich die Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungen eines Patienten für ein bestimmtes Jahr auf den Selbstbeteiligungshöchstbetrag summieren, sind die Kostenbeteiligungsanforderungen des Patienten für dieses bestimmte Jahr erfüllt. Nach Erfüllung des Selbstbeteiligungshöchstbetrags übernimmt die Krankenversicherung für den Rest des Jahres die gesamten Kosten der abgedeckten netzinternen Pflege.
(Beachten Sie, dass dies für Medicare Teil A anders funktioniert , da dort Leistungszeiträume anstelle des Kalenderjahres verwendet werden und es keine Obergrenze für Selbstbeteiligungen gibt.)
Wenn Ihr Krankenversicherungsplan also eine 80/20-Mitversicherung hat (d. h. die Versicherung zahlt 80 %, nachdem Sie Ihren Selbstbehalt erfüllt haben und Sie 20 % zahlen), bedeutet das nicht, dass Sie 20 % der Gesamtkosten zahlen, die Ihnen entstehen. Das bedeutet, dass Sie 20 % zahlen, bis Sie Ihren Selbstbeteiligungshöchstbetrag erreicht haben, und dann beginnt Ihre Versicherung, 100 % der gedeckten Kosten zu zahlen. Um den Versicherungsschutz aufrechtzuerhalten, müssen jedoch weiterhin jeden Monat Prämien gezahlt werden.
Zusammenfassung
Bei den Krankenversicherungsprämien handelt es sich um den Betrag, der jeden Monat für den Abschluss der Police selbst gezahlt werden muss. Prämien werden nicht als Teil des Selbstbeteiligungshöchstbetrags einer Krankenversicherung angerechnet. Sie müssen unabhängig davon gezahlt werden, ob die Person medizinische Versorgung benötigt oder nicht, und unabhängig davon, ob der Selbstbeteiligungshöchstbetrag für das Jahr bereits erreicht wurde.
Ein Wort von Verywell
Die Krankenversicherungsprämien gehören in der Regel zu den wichtigsten Faktoren bei der Auswahl eines Krankenversicherungsplans. Dies ist sinnvoll, da Sie diese Prämie jeden Monat zahlen müssen, um Ihren Versicherungsschutz aufrechtzuerhalten. Daher muss der Betrag in Ihr Budget passen.
Aber es ist auch wichtig, sicherzustellen, dass Sie alle anderen Faktoren berücksichtigen. Der Plan mit der niedrigsten Prämie könnte am Ende eine schlechte Wahl sein, wenn Sie sich die Selbstbeteiligung bei Pflegebedarf nicht leisten können. Oder wenn Ihre Rezepte nicht in der Medikamentenliste aufgeführt sind . Oder wenn das Anbieternetzwerk recht begrenzt ist und nicht die für Sie günstigsten medizinischen Einrichtungen umfasst.
Ganz gleich, ob Sie nur ein paar von Ihrem Arbeitgeber angebotene Optionen, eine Vielzahl von Medikamentenplänen zur Ergänzung der Medicare-Versicherung oder Dutzende Einzel-/Familienpläne zum Verkauf an der Börse vergleichen, Sie sollten sich Zeit nehmen und alle Aspekte berücksichtigen der Berichterstattung. Premium ist wichtig, aber auch der Versicherungsschutz.