Was ist eine medizinische Verlustquote?

Die Medical Loss Ratio (MLR) bezieht sich auf den Prozentsatz der Einnahmen eines Krankenversicherungsplans, der für medizinische Versorgung und Qualitätsverbesserungen verwendet wird, im Gegensatz zu Verwaltungskosten. Mit dem Affordable Care Act (ACA) wurden Mindest-MLR-Anforderungen für Einzel-/Familien- und Gruppenkrankenversicherungen sowie für Medicare Advantage-Pläne festgelegt. 1

Krankenkassen, die zu viel für die Verwaltungskosten ausgeben – und daher die MLR-Anforderungen nicht erfüllen – müssen Rückerstattungen an die Krankenkassenmitglieder senden (oder an die Bundesregierung im Fall von Medicare Advantage-Plänen).

Auch die Krankenversicherung ist auf Landesebene geregelt. Staaten können Mindest-MRL-Anforderungen für Medicaid-Managed-Care-Pläne festlegen und sie können MLR-Anforderungen für Einzel-/Familien- und Gruppenkrankenversicherungen vorschreiben, die strenger sind als die bundesstaatlichen Anforderungen. 2

In diesem Artikel wird erläutert, wie Krankenversicherungs-Schadensquoten berechnet werden, welche Regeln Krankenversicherungs-Schadensquoten befolgen müssen und was passiert, wenn sie dies nicht tun.

Was sind die Anforderungen an die medizinische Verlustquote gemäß ACA?

Eines der Ziele des ACA bestand darin, sicherzustellen, dass private Krankenkassen so effizient wie möglich arbeiten und den Großteil ihrer Prämieneinnahmen für die Patientenversorgung und nicht für Gemeinkosten wie Gehälter und Marketing sowie für Gewinne ausgeben. Um dies zu erreichen, hat der ACA Mindeststandards für die medizinische Verlustquote festgelegt. 3

In den meisten Bundesstaaten bedeutet „kleine Gruppe“ bis zu 50 Mitarbeiter, aber es gibt vier Bundesstaaten (Kalifornien, Colorado, New York und Vermont), in denen Unternehmen mit bis zu 100 Mitarbeitern als kleine Gruppen gelten. 5 Krankenversicherungen für große Gruppen werden von Unternehmen mit 51 oder mehr Mitarbeitern (bzw. 101 oder mehr in Kalifornien, Colorado, New York und Vermont) abgeschlossen.

Wenn ein Krankenversicherungsplan auf dem Einzel-/Familienmarkt, an der Börse (nur an der öffentlichen Börse) oder außerbörslich (Pläne, die ACA-konform sind, aber an den ACA-Börsen verkauft werden) verkauft wird, muss er mindestens 80 % seines Betrags ausgeben Prämieneinnahmen aus medizinischen Kosten und Qualitätsverbesserungen (dh es muss eine MLR von mindestens 80 % vorliegen). Das Gleiche gilt, wenn ein Krankenversicherungsplan auf dem Kleingruppenmarkt verkauft wird.

Für Krankenversicherungspläne, die auf dem Großgruppenmarkt oder dem Medicare Advantage-Markt verkauft werden, beträgt die Mindest-MLR 85 %.

Für die Einzel-/Familien- und Gruppenmärkte können Staaten strengere MLR-Regeln festlegen, wenn sie dies wünschen. Die meisten Bundesstaaten orientieren sich standardmäßig an den Bundesstandards, es gibt jedoch einige Ausnahmen. New York hat beispielsweise eine MLR-Anforderung von 82 % für Einzel- und Kleingruppenpläne. 6 Massachusetts verlangt eine noch höhere MLR-Anforderung von 88 %. 7

Selbstversicherte Krankenversicherungen unterliegen nicht den MLR-Regeln. Diese Pläne decken die meisten Menschen in den Vereinigten Staaten ab, die über eine vom Arbeitgeber finanzierte Krankenversicherung verfügen. 8 Das bedeutet, dass der Arbeitgeber die medizinischen Kosten mit seinem eigenen Geld bezahlt, anstatt eine Krankenversicherung bei einer Versicherungsgesellschaft abzuschließen.

Selbstversicherte Pläne schließen in der Regel Verträge mit Krankenversicherungsgesellschaften ab, um den Versicherungsschutz zu verwalten, aber es ist das Geld des Arbeitgebers (und nicht das der Versicherungsgesellschaft), das für die Begleichung von Ansprüchen ausgegeben wird.

Wie wird die medizinische Verlustquote berechnet?

Die Krankenversicherungsschadenquote wird berechnet, indem der Betrag, den ein Krankenversicherungsplan für medizinische Ansprüche und Aktivitäten zur Qualitätsverbesserung ausgibt, addiert und dieser Betrag durch die gesamten Prämieneinnahmen dividiert wird, die der Plan einnimmt.

Aktivitäten zur Qualitätsverbesserung können ein breites Spektrum an Initiativen umfassen, müssen jedoch im Allgemeinen Bereiche wie Patientenergebnisse, Wiedereinweisungen ins Krankenhaus , Patientensicherheit, medizinische Fehler und medizinische Informationstechnologie verbessern. 9

Wenn ein Krankenversicherungsplan eine MLR von mindestens 0,8 (d. h. 80 %) auf dem Einzel- oder Kleingruppenmarkt oder mindestens 0,85 (d. h. 85 %) auf dem Großgruppenmarkt aufweist, entspricht er der bundesstaatlichen MLR Regeln.

Was passiert, wenn ein Krankenversicherungsplan die MLR-Anforderungen nicht erfüllt?

Wenn Krankenversicherer im Einzel-/Familienmarkt die MLR-Anforderungen nicht erfüllen (was bedeutet, dass sie mehr als 20 % ihrer Prämieneinnahmen für Verwaltungskosten ausgeben), müssen sie ihren Versicherten Rückerstattungen gewähren oder ihre kommenden Prämien um diesen Betrag reduzieren des Rabatts. MLR-Rabatte müssen jedes Jahr bis Ende September gewährt werden. 10

Wenn Krankenversicherer im arbeitgeberfinanzierten Markt die geltenden MLR-Anforderungen nicht erfüllen (80 % für Kleingruppentarife und 85 % für Großgruppentarife), müssen sie den Arbeitgebern, die diese Tarife für ihre Mitarbeiter erworben haben, Rabatte gewähren.

Wenn Rückerstattungsschecks an einen Arbeitgeber gesendet werden, kann der Arbeitgeber wählen, ob er das Geld dazu verwenden möchte, die künftigen Prämien der Mitarbeiter zu senken, höhere Leistungen bereitzustellen oder einfach jedem Planteilnehmer Rückerstattungsschecks auszustellen. 10

Sowohl auf dem Einzel- als auch auf dem Gruppenmarkt basieren MLR-Rabatte auf einem gleitenden Dreijahresdurchschnitt der MLR-Beträge. Die Schecks, die im Jahr 2021 an Verbraucher gesendet wurden, basierten also auf den durchschnittlichen MLRs für 2018, 2019 und 2020.

Waren die Anforderungen an die medizinische Verlustquote wirksam?

Die MLR-Anforderungen des ACA traten 2011 in Kraft. Versicherer, die sich nicht an die neuen Regeln hielten, mussten 2012 mit dem Versenden von Rabattschecks beginnen. Seitdem werden den Verbrauchern jährlich Schecks zugesandt.

Von 2012 bis 2021 verschickten Versicherer Rückerstattungsschecks im Wert von rund 9,8 Milliarden US-Dollar, darunter auch Rückerstattungen an Privatpersonen und Arbeitgeber.Die größten Rabatte wurden im Jahr 2012 (als sich die Versicherer zum ersten Mal an die neuen Regeln anpassten) sowie in den Jahren 2019, 2020 und 2021 gewährt, nachdem die Prämien im Einzel-/Familienmarkt stark gestiegen waren.

Die Bundesregierung unterhält eine Seite, auf der Sie eine Aufschlüsselung der Rabatte sehen können , die jedes Jahr in den Märkten für Einzelpersonen/Familien, kleine Gruppen und große Gruppen gesendet wurden, einschließlich der Liste der Versicherer, die jedes Jahr Rabatte senden mussten. 11

Eine Analyse der im Jahr 2010 angebotenen Krankenversicherungen ergab, dass die meisten bereits die neuen Standards erfüllten, viele jedoch nicht. Dies galt insbesondere für den Einzel-/Familienmarkt, wo nur 43 % der Eingeschriebenen Pläne hatten, die den neuen MLR-Standards entsprochen hätten, wenn sie in diesem Jahr in Kraft getreten wären. 12

Aber im Jahr 2016 hatten 95 % der Personen, die sich für eine Einzel-/Familienversicherung angemeldet hatten, Pläne, die den neuen MLR-Richtlinien entsprachen. 13 Im Allgemeinen waren die MLR-Regeln also wirksam: Die meisten Versicherten haben Pläne, die den MLR-Regeln entsprechen, und es werden jährlich Rückerstattungen gewährt, wenn die Versicherer die Vorgaben verfehlen.

Es bestehen Bedenken, dass der unbefristete Charakter der MLR-Regeln einer Kostendämpfung nicht förderlich ist. Mit anderen Worten: Ein Versicherer, der höhere Prämien verlangt, kann mehr Geld für die Verwaltungskosten ausgeben, ohne die Schwelle von 15–20 % zu überschreiten.

Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass die MLR-Regeln mit den vom ACA und den staatlichen Versicherungsbehörden auferlegten Tarifüberprüfungsanforderungen einhergehen und sicherstellen, dass die Krankenversicherungsprämien fair und versicherungsmathematisch solide sind.

Die staatlichen Versicherungsbehörden prüfen die von den Versicherern vorgeschlagenen Tarife (in Oklahoma und Wyoming prüft die Bundesregierung die Tarifvorschläge) 14 und entscheiden, ob sie gerechtfertigt sind. Wenn die Regulierungsbehörden der Ansicht sind, dass die von einem Versicherer vorgeschlagenen Tarife nicht gerechtfertigt sind, können sie mit ihnen zusammenarbeiten, um die Tarife zu überarbeiten, bevor sie in Kraft treten.

Wenn sich im Nachhinein herausstellt, dass die genehmigten Tarife zu hoch waren (weil die Versicherer nicht 80–85 % der Prämien für die medizinische Versorgung aufwenden mussten), werden die MLR-Rabatte im Wesentlichen dazu verwendet, eine Korrektur vorzunehmen.

Zusammenfassung

Die Krankenschadenquote bezieht sich auf den Prozentsatz der Prämieneinnahmen, den ein Krankenversicherungsplan für die medizinische Versorgung und Qualitätsverbesserungen der Mitglieder ausgibt. Gemäß den ACA-Regeln müssen mindestens 80 % der Prämieneinnahmen für medizinische Versorgung und Qualitätsverbesserungen bei Einzel-/Familien- und Kleingruppenplänen und mindestens 85 % bei Großgruppenplänen ausgegeben werden.

Der Rest der Prämieneinnahmen kann für Verwaltungskosten wie Marketing, Gehälter und Gewinne verwendet werden. Krankenkassen, die die MLR-Ziele verfehlen (mehr als 15–20 % der Prämieneinnahmen für Verwaltungskosten ausgeben), müssen ihren Versicherten Rückerstattungen gewähren.

Ein Wort von Verywell

Die ACA-Regeln zur Krankenversicherungsfallquote sollen sicherstellen, dass Krankenkassen Prämien verlangen, die fair sind und dem entsprechen, was zur Deckung der Gesundheitskosten ihrer Mitglieder erforderlich ist.

Wenn Sie bei einem Krankenversicherungsplan angemeldet sind, der zu viel Geld für Dinge wie Marketing- und Verwaltungskosten ausgibt oder dessen Gewinne zu hoch sind, erhalten Sie möglicherweise in einem späteren Jahr eine Rückerstattung. Je nach Tarif wird Ihnen dies möglicherweise als Prämienguthaben angeboten oder Sie erhalten einen Scheck per Post.

Aber machen Sie sich keine Sorgen, wenn Sie nie einen Rückerstattungsscheck erhalten, da die meisten Menschen bei Krankenversicherungen angemeldet sind, die den Großteil ihrer Prämieneinnahmen für die medizinischen Kosten ihrer Mitglieder ausgeben. Diese Pläne gewähren keine Rückerstattungen, da ihre Prämien bereits „richtig bemessen“ sind und die medizinischen Kosten der Mitglieder abdecken, ohne dass übermäßige Beträge übrig bleiben.