Was ist postpunktioneller Kopfschmerz und wie wird er behandelt?

Postduralpunktionskopfschmerz  ist oft schwerwiegend und über dem Hinterkopf lokalisiert . Der Kopfschmerz nach Punktion wird auch als okzipitaler Kopfschmerz bezeichnet. Der Charakter des postduralen Punktionskopfschmerzes ist pochend und kontinuierlich. Kopfschmerzen sprechen nicht auf Schmerzmittel an. Postduralpunktionskopfschmerz wird durch kontinuierliches Austreten von Liquor cerebrospinalis aus Rissen, Rissen oder Löchern in der Duralmembran verursacht. Die drei Membranen bedecken Gehirn und Rückenmark. Liquor cerebrospinalis liegt zwischen der 2. und 3. Membranschicht, auch Mater genannt. Die 3 Membranen sind als Pia, Arachnoidea und Dura Mater bekannt. Der Liquor findet sich auch in Ventrikeln innerhalb des Gehirngewebes zusätzlich zum Subarachnoidalraum, der Gehirn und Rückenmark umgibt. Die drei Membranen, die das Gehirn umgeben, setzen sich auch um das Rückenmark herum fort. Der Raum, der Liquor cerebrospinalis enthält, liegt zwischen Pia und Arachnoidea und wird als Subarachnoidalraum bezeichnet. Zwischen Pia mater und Rückenmark ist kein Abstand, Pia mater ist eng mit dem Rückenmark verbunden. Ebenso gibt es keinen Zwischenraum zwischen Arachnoidea und Dura mater, da beide Membranen eng aneinander haften.

Eine Duralpunktion tritt auf, wenn der Arzt versucht, einen Eingriff oder eine Operation in der Nähe des Epiduralraums, des Subarachnoidalraums oder des Rückenmarks durchzuführen. Die Duralrisse oder Einstiche werden durch scharfe chirurgische Instrumente oder Nadelspitzen verursacht. Die Strukturschädigung der Oberfläche der Dura schließt auch die Arachnoidea ein, da beide Membranen aneinander haften. Somit verursacht jede Verletzung oder Durchdringung der Dura auch einen Riss oder ein Loch in der Arachnoidalmembran, was zu einer Freilegung des Subarachnoidalraums führt. Durch die Punktion der Dura wird also der Subarachnoidalraum dem Epiduralraum ausgesetzt. Selbst eine winzige Freilegung des Subarachnoidalraums, die durch die Spitze der dünnsten Spinalnadel verursacht wird, führt zu einem Austritt von Liquor cerebrospinalis in den Epiduralraum. Der langsame oder schnelle Verlust von Liquor cerebrospinalis aus dem Subarachnoidalraum folgt auf starke Kopfschmerzen. Ein solcher Kopfschmerz, der durch eine Duralpunktion verursacht wird, ist als postduraler Punktionskopfschmerz bekannt. Der Verlust von Liquor cerebrospinalis verringert den Druck im Subarachnoidalraum, was sich in Symptomen wie starken pochenden Kopfschmerzen äußert. Die Duralpunktion kann geringfügig oder schwerwiegend sein.

• Spinalanästhesie – Die Spinalanästhesie wird durchgeführt, indem eine Nadel in den Subarachnoidalraum platziert wird. Das Lokalanästhetikum wird durch die Nadel in den Subarachnoidalraum injiziert. In einigen Fällen werden mehrere Versuche unternommen, die Nadel im Epiduralraum zu platzieren. Die Duralpunktion verursacht ein winziges Loch in der Dura und der Subarachnoidalhöhle, das sich sofort nach dem Entfernen der Nadel aufgrund der Retraktion der elastischen Membranfasern schließt. In einigen Fällen bei weniger als 0,1 % schließt sich das Loch nicht und der CSF-Leck setzt sich fort. Das kontinuierliche Austreten von Liquor führt zu Kopfschmerzen.
• Epiduralanästhesie – Das Verfahren wird entweder durchgeführt, um Lokalanästhetika zu injizieren oder den Epiduralkatheter im Epiduralraum zu platzieren. In den meisten Fällen bereitet das Verfahren keinerlei Probleme. In weniger als 0,25 % der Fälle kann die Nadel die Duraloberfläche berühren und mit der Nadelspitze eine winzige Punktion verursachen, was zu einem Liquorleck führt.

• Trauma – Nach einem Arbeitsunfall oder einer Autoverletzung wird eine größere Duraverletzung beobachtet. Der beschleunigte Aufprall durch scharfe Gegenstände im Bereich der Rückenmitte verursacht penetrierende Verletzungen. Das tiefe Eindringen eines scharfen Gegenstands in die Dura verursacht eine schwere Verletzung der Dura und der Arachnoidea. Eine solche Verletzung ist umfangreich und verursacht eine beträchtliche Verletzung der Dura.
• Chirurgie – Ein chirurgischer Eingriff zur Behandlung von Bandscheiben-, Facettengelenks- oder Rückenmarkstumoren führt häufig zu einer Verletzung der Dura. ¹ Eine solche Verletzung wird in fast allen Fällen während eines chirurgischen Eingriffs repariert. In einigen Fällen wird eine kleine Verletzung während der Operation nicht diagnostiziert, und die zerebrospinale Leckage bleibt nach der Operation bestehen. Das postoperative Liquorleck entlang des vernähten Einschnitts der Dura wird auch in wenigen Fällen nach dem chirurgischen Eingriff beobachtet. In solchen Fällen tritt Liquor durch die Lücke zwischen den Nähten aus.

Der Subarachnoidalraum um das Rückenmark herum ist auch mit dem Gehirn verbunden . Verlust von Liquor cerebrospinalis nach kontinuierlichem Leck durch Punktion oder aufgerissene Duralrisse und verringert den Druck im subarachnoidalen Raum, der Rückenmark und Gehirn umgibt. Somit wird der Druckabfall im Subarachnoidalraum sowohl im Rückenmark als auch im Gehirn beobachtet. Ein plötzlicher Druckabfall im Subarachnoidalraum, der das im Schädel eingeschlossene Gehirn bedeckt, wirkt sich auch auf die Umrisse von Gefäßen wie Arterien, Venen und Lymphgefäßen aus. Diese Gefäße um das Gehirn herum schwellen innerhalb des Schädels an, um den durch den Verlust von Gehirn-CSF verursachten Raumverlust auszugleichen. Die vergrößerte Größe der pulsierenden Gefäße im Gehirn verursacht pochende und pochende Kopfschmerzen.

Vorgeschichte von Kopfschmerzen – Die Vorgeschichte schwerer Kopfschmerzen, die 2 bis 3 Stunden nach einer Rückenoperation, einer Spinalanästhesie oder einem Epiduralverfahren einsetzen, legt nahe, dass eine mögliche Ursache für Kopfschmerzen eine Durapunktion oder -verletzung sein könnte. In ähnlicher Weise deuten schwere Kopfschmerzen in der Vorgeschichte nach einem Arbeits- oder Autounfall, die zu einer stumpfen oder penetrierenden Rückenverletzung führten, auf eine mögliche Duralverletzung hin. Die Kopfschmerzanamnese deutet auch darauf hin, dass die Intensität postspinaler Kopfschmerzen im Sitzen oder Stehen stark wird. Der Kopfschmerz lässt nach oder die Intensität nimmt ab, wenn sich der Patient auf den Rücken legt.

Diagnostische Lumbalpunktion – Bei der diagnostischen Lumbalpunktion wird die Nadel in den Subarachnoidalraum platziert und dann der Liquordruck überprüft. Der Druck im Subarachnoidalraum wird nach dem Platzieren der winzigen 22- bis 25-Gauge-Spinalnadel im lumbalen Subarachnoidalraum überprüft. Das gegenüberliegende Ende der Nadel wird mit einem Manometer verbunden, um den Druck zu prüfen. Gleichzeitig wird ein biochemischer Test durchgeführt, um die Anzahl der Liquorproteine ​​und Lymphozyten zu überprüfen. Der Verlust von CSF verursacht eine erhöhte Konzentration von CSF-Protein und Lymphozytenzahl.

Magnetresonanztomographie (MRT) – Eine MRT-Untersuchung des Gehirns und des Rückenmarks wird durchgeführt. Der winzige Nadeleinstich über der Dura wird in MRT-Filmen und -Bildern oft nicht beobachtet. Die MRT des Gehirns deutet auf eine diffuse durale Verstärkung und ein Absacken der duralen Hüllen um das Gehirn herum hin. Die Filme weisen auch auf eine Verödung der Basilarzisternen und eine Vergrößerung der Hypophyse hin. ²

1. Behandlung von leichten postduralen Punktionskopfschmerzen

   Blutpflaster – Leichter postduraler Punktionskopfschmerz wird mit einer Blutpflasterbehandlung behandelt. Das Blutpflaster wird vom Anästhesisten durchgeführt. Die Epiduralnadel wird im Epiduralraum auf der Höhe platziert, auf der die spinale Leckage vermutet wird. Der Assistent zur gleichen Zeit entnimmt Blut bis zu 15 ml von derselben Person. Die 10 bis 15 ml Blut werden langsam in den Epiduralraum injiziert. Das Verfahren wird unter Röntgenrichtlinie durchgeführt. Nach der Blutinjektion wird der Punktionsraum mit Blut bedeckt. Das in den Rissen angesammelte Blut gerinnt, was zum Stoppen des CSF-Lecks führt.

   Kontinuierlicher Fluss von epiduraler Kochsalzlösung – Der kürzlich veröffentlichte Artikel schlägt vor, als Alternative zum Blutpflaster einen Katheter im Epiduralraum zu platzieren und 6 ml normale Kochsalzlösung pro Stunde zu injizieren. ³ Das injizierte Volumen entspricht dem Volumenverlust, der zum Druckausgleich führt. Die Behandlung von postpunktionellen Kopfschmerzen kann 2 bis 3 Tage dauern und gibt Zeit, um die Wunde zu heilen.

2. Behandlung von postduralem Punktionskopfschmerz, der durch eine größere Platzwunde verursacht wird

   Chirurgische Reparatur – Postduralpunktion Kopfschmerzen, die durch eine größere Platzwunde verursacht werden, können nicht mit einem Blutpflaster behandelt werden. Das kontinuierliche Leck verursacht einen starken Verlust von Liquor cerebrospinalis, was zu anhaltenden Kopfschmerzen führt. Die Behandlungsoption für postdurale Punktionskopfschmerzen aufgrund einer größeren Verletzung ist die chirurgische Reparatur des Durarisses.