Gesundheits

Was versicherungsmathematischer Wert für die Krankenversicherung bedeutet

Der versicherungsmathematische Wert ist ein Maß für den Prozentsatz der Gesundheitskosten, der von einer Krankenversicherung übernommen wird .1

Dies ist besonders wichtig geworden, seit der Affordable Care Act (ACA) eingeführt wurde, da die ACA-Konformität erfordert, dass Krankenversicherungspläne für Einzelpersonen und kleine Gruppen hinsichtlich ihres versicherungsmathematischen Werts innerhalb bestimmter Grenzen liegen.

In diesem Artikel wird erklärt, wie der versicherungsmathematische Wert ermittelt wird, wie er zur Einteilung von Krankenversicherungen in erkennbare Kategorien verwendet wird und was Verbraucher darüber wissen müssen, wie er ihn bei der Auswahl einer Versicherungsoption verwendet.

Das Konzept selbst ist recht einfach: Eine Krankenversicherung übernimmt einen bestimmten Prozentsatz der Gesundheitskosten, und die Mitglieder der Krankenversicherung tragen den Rest. Es ist jedoch wichtig zu verstehen, dass der versicherungsmathematische Wert nicht pro Teilnehmer, sondern anhand einer Standardpopulation berechnet wird.

(Die Methode zur Berechnung des versicherungsmathematischen Werts für 2024 basiert auf Standardbevölkerungsdaten von fast 50 Millionen Gruppen-Krankenversicherungsteilnehmern sowie mehr als einer Million einzelnen Krankenversicherungsteilnehmern.)2

Mit anderen Worten: Wenn ein bestimmter Plan einen versicherungsmathematischen Wert von 70 % hat, deckt er 70 % der durchschnittlichen Gesundheitskosten der gesamten Standardbevölkerung ab. Es werden jedoch nicht 70 % der Kosten jedes einzelnen Teilnehmers übernommen .

Ein Plan, ein versicherungsmathematischer Wert, sehr unterschiedliche Ergebnisse für einzelne Mitglieder

Betrachten wir als Beispiel zwei Personen mit demselben Plan, der einen Selbstbehalt von 2.500 US-Dollar und einen Höchstbetrag von 5.000 US-Dollar aus eigener Tasche hat, der nur präventive Leistungen abdeckt, bevor der Selbstbehalt erreicht wird.

Nehmen wir an, dass Bob im Rahmen dieses Plans versichert ist und seine einzige medizinische Versorgung im Laufe des Jahres darin besteht, in die Notaufnahme zu fahren, um dort ein paar Stiche zu machen, nachdem er sich die Hand geschnitten hat. Der Einfachheit halber sagen wir, dass sich die Rechnung für die Notfallversorgung auf 1.500 US-Dollar belief, nach Abzug des vom Krankenkassennetzwerk ausgehandelten Rabatts. Das ist weniger als sein Selbstbehalt, also muss Bob die gesamten 1.500 $ bezahlen. Mit anderen Worten: Er hat 100 % seiner Gesundheitskosten für das Jahr bezahlt – und sein Versicherer hat 0 % bezahlt (vorausgesetzt, er hat keine vorbeugende Pflege erhalten).

Betrachten wir nun Alan, der im Rahmen desselben Plans versichert ist. Im Februar wird bei Alan Krebs diagnostiziert und er erreicht im selben Monat den im Plan vorgesehenen Höchstbetrag von 5.000 US-Dollar. Bis Ende des Jahres hat Alans Krankenversicherung 240.000 US-Dollar für seine Pflege bezahlt, und Alan hat 5.000 US-Dollar (seinen Höchstbetrag aus eigener Tasche) gezahlt. Im Fall von Alan hat seine Versicherung 98 % seiner Kosten übernommen, und Alan hat nur 2 % der Kosten bezahlt.

Denken Sie daran, dass Alan und Bob beide den gleichen Plan haben. In diesem Beispiel sagen wir, dass es sich um einen Silberplan handelt , was bedeutet, dass er einen versicherungsmathematischen Wert von etwa 70 % hat (vorausgesetzt, es handelt sich nicht um einen individuellen Markt-Silberplan mit integrierten Kosten) . -Ermäßigungen teilen ). Wenn man es aus dieser Perspektive betrachtet, ist es offensichtlich, dass es auf individueller Basis große Unterschiede hinsichtlich des Prozentsatzes der Kosten jedes Teilnehmers gibt, der von der Krankenversicherung abgedeckt wird, da es davon abhängt, wie viel Gesundheitsversorgung jede Person im Laufe des Jahres benötigt.

Aber insgesamt deckt der Plan von Bob und Alan bei einer Standardbevölkerung durchschnittlich etwa 70 % der Kosten.

Der ACA und der versicherungsmathematische Wert

Gemäß den ACA-Bestimmungen müssen alle Einzel- und Kleingruppenpläne mit Inkrafttreten 2014 oder später in eine von vier Metallstufen passen:2die nach versicherungsmathematischem Wert kategorisiert werden.

(Beachten Sie, dass Katastrophenpläne , die nicht in die Metallstufenkategorien passen und einen versicherungsmathematischen Wert unter 60 % haben, auch auf dem Einzelmarkt zulässig sind, aber nur von Personen unter 30 Jahren oder solchen erworben werden können, die dies getan haben eine Härtefallbefreiung vom Einzelauftrag des ACA .)

Die Metallebenen sind in Bronze, Silber, Gold und Platin ausgeführt. Bronzepläne haben einen versicherungsmathematischen Wert von etwa 60 %, Silberpläne 70 %, Goldpläne 80 % und Platinpläne 90 %.3

Da es für Versicherer schwierig ist, Pläne mit einem genauen versicherungsmathematischen Wert zu entwerfen, lässt der ACA einen De-minimis- Bereich zu. Der Wert betrug ursprünglich +/-2 und ist derzeit für die meisten Pläne auf diesem Niveau festgelegt (mit einigen Ausnahmen, die unten beschrieben werden). Allerdings kam es im Laufe der Jahre zu gewissen Schwankungen bei den De-minimis -Regeln.4

Im Dezember 2016 stellte HHS eine Regel fertig, die ab 2018 für Bronzepläne (versicherungsmathematischer Wert etwa 60 %) eine De-minimis-Spanne von -2/+5 zulässt (also zwischen 58 % und 65 %).5

Im April 2017 verabschiedete HHS dann Marktstabilisierungsvorschriften, die eine Ausweitung des De-minimis-Bereichs auf -4/+2 für Silber-, Gold- und Platinpläne ermöglichten und den neuen De-minimis-Bereich für Bronzepläne weiter auf -4/+5 ausweiteten .6

Diese Regeln blieben von 2018 bis 2022 in Kraft. Ab dem Planjahr 2023 verschärfte HHS jedoch die De-minimis -Bereiche und ermöglichte so weniger Flexibilität am unteren Ende des Spektrums für jede Metallebene. Ab 2023 gelten folgende Regelungen, die derzeit in Anwendung sind:7

  • Bronze-Pläne können versicherungsmathematische Werte zwischen 58 % und 65 % haben (beachten Sie, dass der höhere AV-Bereich für erweiterte Bronze-Pläne gilt; normale Bronze-Pläne haben immer noch eine AV-Obergrenze von 62 %, sodass der Bereich für nicht erweiterte Pläne +2/-2 beträgt Bronzepläne).
  • Silberpläne im Kleingruppenmarkt können versicherungsmathematische Werte zwischen 68 % und 72 % (dh +2/-2) haben. Aber auf dem Einzelmarkt müssen Silberpläne einen AV zwischen 70 % und 72 % (also +2/0) haben. Und der De-minimis-Bereich ist für Varianten der Silberpläne mit Kostenbeteiligungsreduzierung sogar noch enger.7
  • Goldpläne können versicherungsmathematische Werte zwischen 78 % und 82 % (dh +2/-2) haben.
  • Platinpläne können versicherungsmathematische Werte zwischen 88 % und 92 % (dh +2/-2) haben.

Berechnung des versicherungsmathematischen Werts: Es werden nur netzwerkinterne EHBs gezählt

Die Bundesregierung hat einen jährlich aktualisierten versicherungsmathematischen Wertrechner erstellt, mit dem Versicherer den versicherungsmathematischen Wert der Pläne ermitteln, die sie für das folgende Jahr vorschlagen.2

 Bei der Berechnung werden nur Leistungen berücksichtigt , die als wesentliche Gesundheitsvorteile (EHBs) gelten . Versicherer können zusätzliche Leistungen abdecken, dies wird jedoch nicht auf den versicherungsmathematischen Wert des Plans angerechnet.

Darüber hinaus gelten Berechnungen des versicherungsmathematischen Werts nur für die netzinterne Deckung, sodass die von einem Plan bereitgestellte netzexterne Deckung – sofern vorhanden – nicht Teil der Bestimmung des versicherungsmathematischen Werts eines Plans ist.

(Die meisten Einzel-/Familien-Krankenversicherungspläne bieten keinen Versicherungsschutz außerhalb des Netzwerks. Für Einzel- und Kleingruppen-Krankenversicherungspläne, die einen Versicherungsschutz außerhalb des Netzwerks bieten – PPOs und POS-Pläne – gibt es keine Beschränkungen hinsichtlich der Höhe der Kosten. Für die Pflege außerhalb des Netzwerks kann eine Teilung oder eine Gesamtbeteiligung an den Kosten anfallen.)

Für Großgruppen- und Selbstversichererpläne gelten unterschiedliche Regeln

Die Anforderungen an den versicherungsmathematischen Metallwert im ACA gelten für Einzel- und Kleingruppenpläne. Für Großgruppentarife und Selbstversicherertarife gelten jedoch unterschiedliche Regeln. (In den meisten Bundesstaaten bedeutet große Gruppe mehr als 50 Mitarbeiter, in vier Bundesstaaten jedoch mehr als 100 Mitarbeiter.8)

Bei Plänen für große Gruppen und Selbstversicherer besteht die Anforderung darin, dass der Plan einen Mindestwert bietet , der so definiert ist, dass er mindestens 60 % der Kosten für eine Standardbevölkerung abdeckt (wenn ein Arbeitgeber mit mehr als 50 Mitarbeitern einen Plan anbietet, der dies nicht bietet). Mindestwert, sie riskieren eine finanzielle Strafe im Rahmen des Arbeitgeberauftrags ).

Es gibt einen Mindestwertrechner, der dem versicherungsmathematischen Wertrechner ähnelt, der für Einzel- und Kleingruppenpläne verwendet wird, die Rechner weisen jedoch einige wesentliche Unterschiede auf.9

Pläne für große Gruppen und Selbstversicherer müssen nicht den Metallstufenkategorien entsprechen, die für den Einzel- und Kleingruppenmarkt gelten, daher kann es auf dem Markt für Großgruppen und Selbstversicherer zu größeren Abweichungen von einem Plan zum anderen kommen.

Um einen Mindestwert zu bieten, müssen Gruppenkrankenversicherungen eine „erhebliche“ Abdeckung für die stationäre und ärztliche Versorgung bieten und mindestens 60 % der durchschnittlichen Kosten einer Standardbevölkerung abdecken.10Sie können jedoch jeden Prozentsatz der darüber liegenden Kosten abdecken, ohne ihre Leistungen an eng definierte Grenzen anpassen zu müssen.

Pläne mit demselben versicherungsmathematischen Wert weisen in der Regel unterschiedliche Plandesigns auf

Der versicherungsmathematische Wertrechner ermöglicht es Versicherern, einzigartige Pläne zu entwerfen, die alle im gleichen versicherungsmathematischen Wertbereich liegen. Aus diesem Grund können Sie sich 10 verschiedene Silberpläne ansehen und 10 sehr unterschiedliche Plandesigns mit einer breiten Palette an Selbstbehalten , Zuzahlungen und Mitversicherungen sehen .

Die kalifornische Krankenversicherungsbörse  verlangt, dass alle Pläne für Einzelpersonen und kleine Gruppen standardisiert sind. Dies bedeutet, dass innerhalb einer bestimmten Metallstufe alle verfügbaren Pläne hinsichtlich der Leistungen von einem Plan zum anderen praktisch identisch sind, obwohl sie alle über unterschiedliche Anbieternetzwerke verfügen .

Es gibt mehrere andere Staaten, die einige standardisierte Pläne erfordern, aber auch nicht standardisierte Pläne zulassen. Und HealthCare.gov bietet ab 2023 wieder standardisierte Pläne an.11neben nicht standardisierten Plänen.

Planstandardisierung ist jedoch nicht dasselbe wie versicherungsmathematischer Wert. Wenn ein Staat oder eine Börse die Standardisierung von Plänen verlangt, bieten alle verfügbaren Pläne genau die gleichen Vorteile in Bezug auf alle für die Standardisierung verwendeten Kennzahlen (Selbstbehalte, Zuzahlungen, Mitversicherung, Zuzahlungshöchstbetrag usw.), obwohl Dinge wie Arzneimittelformeln und Anbieter berücksichtigt werden (Netzwerke variieren von Plan zu Plan).

Dies steht im Gegensatz zu Anforderungen an den versicherungsmathematischen Wert, die selbst bei Plänen mit demselben versicherungsmathematischen Wert erhebliche Unterschiede in der Plangestaltung und den Leistungen zulassen.

Die Abweichung zwischen Plänen auf derselben Metallebene kann auch dann auftreten, wenn die Pläne genau den gleichen versicherungsmathematischen Wert haben (d. h. zwei Pläne mit unterschiedlichen Leistungsdesigns können beide einen versicherungsmathematischen Wert von genau 80 % haben).

Der auf jeder Metallebene zulässige De-minimis -Bereich erhöht jedoch die zulässige Variation innerhalb einer einzelnen Metallebene noch weiter. Ein Plan mit einem versicherungsmathematischen Wert von 58 % ist ein Bronzeplan, ebenso ein Plan mit einem versicherungsmathematischen Wert von 65 %, obwohl der Plan mit einem AV von 65 % als „erweiterter Bronze“-Plan klassifiziert wird, was bedeutet, dass er deckt mindestens eine größere nicht vorbeugende Wartung vor der Selbstbeteiligung. Offensichtlich werden diese beiden Pläne sehr unterschiedliche Leistungskonzepte haben, aber aus Verbrauchersicht handelt es sich bei beiden um Bronzepläne.

Die engeren AV-Bereiche für 2023 und die kommenden Jahre sollen erhebliche Unterschiede in der Deckung minimieren, die verschiedene Krankenversicherungen auf einem bestimmten Metallniveau bieten.

Zusammenfassung

Der versicherungsmathematische Wert oder AV ist ein Maß für den Prozentsatz der medizinischen Kosten einer Standardbevölkerung, die von einer Krankenversicherung übernommen werden. Nach dem ACA müssen Krankenversicherungspläne für Einzelpersonen und kleine Gruppen in eine von vier Kategorien passen, die auf der Grundlage des versicherungsmathematischen Werts jedes Plans festgelegt werden. Ein Plan mit einem AV von etwa 60 % ist ein Bronze-Plan, während ein Plan mit einem AV von etwa 90 % ein Platin-Plan ist.

Ein kleiner De-Minimus- Bereich ist zulässig, sodass Krankenversicherungspläne diese Werte nicht genau erreichen müssen. Ab 2023 wurde der zulässige Bereich jedoch verschärft, sodass die Pläne auf jeder Metallebene auf einen engeren AV-Bereich beschränkt bleiben.

Krankenversicherungen für große Gruppen und Selbstversicherer müssen im Allgemeinen eine AV von mindestens 60 % aufweisen, müssen sich jedoch nicht an Metallwerte oder bestimmte AV-Bereiche halten.

Ein Wort von Verywell

Wenn Sie eine Krankenversicherung abschließen, ist das Verständnis des Metallniveausystems ein wichtiger Bestandteil, um herauszufinden, welcher Plan Ihren Bedürfnissen am besten entspricht. Wenn Sie über die Börse eine Krankenversicherung abschließen und Anspruch auf Ermäßigungen bei der Kostenbeteiligung haben, müssen Sie sich für einen Silver-Level-Plan entscheiden, um von diesem Vorteil profitieren zu können. Ansonsten können Sie aus allen verfügbaren Plänen auswählen. Aber das Verständnis des Metallstufensystems wird Ihnen helfen, eine fundierte Entscheidung zu treffen.

11 Quellen
  1. US-Gesundheitsministerium HealthCare. Versicherungsmathematischer Wert .
  2. US-Gesundheitsministerium. Endgültige Methodik des versicherungsmathematischen Wertrechners 2024 .
  3. gesundheitsversicherung.org. Obamacare-Metal-Pläne .
  4. Gesellschaft der Aktuare. Eine Zusammenfassung des versicherungsmathematischen Wertrechners 2020 .
  5. US-Gesundheitsministerium. Überarbeitete endgültige Methodik zur Berechnung des versicherungsmathematischen Werts für 2018 .
  6. US-Gesundheitsministerium. Gesetz über Patientenschutz und erschwingliche Pflege; Marktstabilisierung .
  7. Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienste. HHS-Mitteilung über Leistungen und Zahlungsparameter für das Informationsblatt zur endgültigen Regelung 2023 . 28. April 2022.
  8. Nationale Konferenz der gesetzgebenden Körperschaften der Bundesstaaten. Krankenversicherung für kleine und große Unternehmen: staatliche und bundesstaatliche Rollen .
  9. Amerikanische Akademie der Aktuare.  Mindestwert- und versicherungsmathematische Wertbestimmungen gemäß dem Affordable Care Act .
  10. HealthCare.gov-Glossar. Mindestwert .
  11. US-Finanzministerium und Ministerium für Gesundheit und menschliche Dienste. Gesetz über Patientenschutz und erschwingliche Pflege; Aktualisierung der Zahlungsparameter, Durchführungsbestimmungen zur Befreiung von Abschnitt 1332 und Verbesserung der Krankenversicherungsmärkte für 2022 und darüber hinaus, vorgeschlagene Regel .

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *