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Wie die Kopfpauschale im Gesundheitswesen funktioniert

Die Kopfpauschale ist eine Art Gesundheitszahlungssystem, bei dem ein Arzt oder ein Krankenhaus von einem Versicherer oder einer Ärztevereinigung einen festen Betrag pro Patient für einen vorgeschriebenen Zeitraum erhält. Die Kosten basieren auf den erwarteten Kosten für die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung für eine Gruppe von Patienten in diesem Jahr.

Bei der Kopfpauschale erhält der Arzt – auch Hausarzt genannt – für jeden aufgenommenen Patienten einen festgelegten Betrag, unabhängig davon, ob der Patient eine Behandlung in Anspruch nimmt oder nicht. Der PCP hat in der Regel einen Vertrag mit einer  Gesundheitserhaltungsorganisation (HMO), deren Aufgabe es ist, Patienten zu rekrutieren.

In diesem Artikel wird erläutert, wie die Kopfpauschale funktioniert, einschließlich der verschiedenen Kopfpappungsmodelle, die im Gesundheitswesen verwendet werden. Außerdem werden die Vor- und Nachteile der Kapitulation aufgeführt und wie sie sich auf Sie als Einzelperson auswirkt.

Definition

Der Begriff „Kapitulation“ kommt vom lateinischen Wort caput, was „Kopf“ bedeutet, und wird verwendet, um die Anzahl der Mitarbeiter innerhalb einer HMO oder einer ähnlichen Gruppe zu beschreiben.

Wie funktioniert die Kapitulation?

Kopfpauschalen sind solche, die vertraglich mit einer HMO oder einer Geschäftseinheit unabhängiger Ärzte namens Independent Practice Association (IPA) vereinbart werden.1

Kopfpauschalen sind feste monatliche Zahlungen, die ein Arzt, ein Krankenhaus oder eine Klinik pro in einen Krankenversicherungsplan aufgenommenes Mitglied erhält. Die monatliche Zahlung wird ein Jahr im Voraus berechnet und bleibt unabhängig davon, wie oft ein Mitglied die Dienste in Anspruch nimmt, festgelegt.2

Die Pauschalen werden auf der Grundlage der lokalen Kosten und der durchschnittlichen Inanspruchnahme der Dienste in diesem Gebiet berechnet. Aus diesem Grund kann die Vergütung (Zahlung für Dienstleistungen) von Staat zu Staat oder Stadt zum nächsten variieren.1

Die Höhe der Kopfpauschale wird auch von der Anzahl der Dienstleistungen beeinflusst, die eine HMO oder IPA ihren Mitgliedern zur Verfügung stellt, darunter:2

  • Diagnose- und Behandlungsservice
  • Präventive Dienstleistungen
  • Impfungen
  • Gesundheitsscreening
  • Beratung und Therapie
  • Telegesundheitsdienste
  • Vorteile beim Sehen und Hören

In einigen Fällen kann für „zusätzliche“ Leistungen (wie Vorsorgeuntersuchungen oder Tests), auf die der Arzt bei Bedarf zurückgreifen kann, eine gesonderte Kopfpauschale erhoben werden. Andere Pläne ermöglichen es Ärzten, für die „Extra“-Leistung eine Gebühr zu einem ermäßigten Satz zu erheben.2

Kopfpauschale nach Risikopool

Die Kopfpauschale kann auch auf „Risikopools“ basieren. Hierbei handelt es sich um Personengruppen, deren medizinische Kosten zur Prämienberechnung zusammengefasst werden. Das Risiko basiert auf einer Bewertung durch einen Finanzanalysten, der als Aktuar bezeichnet wird.2

Konzeptionell haben größere Risikopools geringere Nutzungskosten, da das Risiko auf viele Mitglieder verteilt wird. Dies ist jedoch nicht immer der Fall, da einige Gruppen, beispielsweise solche mit einer älteren Bevölkerung, die Gesundheitsversorgung viel häufiger in Anspruch nehmen.1

Wenn die Kopfpauschale auf einem Hochrisikopool basiert, kann die HMO oder IPA Ärzten oder Krankenhäusern Anreize bieten, ihre Mitglieder gesund zu halten.2

In solchen Fällen kann ein vereinbarter Geldbetrag bis zum Ende des Geschäftsjahres einbehalten und nur dann freigegeben werden, wenn der von der HMO oder IPA ausgegebene Gesamtbetrag unter einen bestimmten Schwellenwert fällt. Ist dies nicht der Fall, kann das Geld ganz oder teilweise einbehalten werden, um den überschüssigen Betrag zu begleichen.2

Beispiele für Kopfpauschalen im Gesundheitswesen

Ein Beispiel für eine Kopfpauschale ist eine HMO, die mit einem zugelassenen PCP eine Gebühr von 500 US-Dollar pro Jahr und Mitglied aushandelt. Für eine HMO-Gruppe mit 1.000 Mitgliedern würde der PCP 500.000 US-Dollar pro Jahr erhalten und im Gegenzug wird von ihm erwartet, dass er diesen Mitgliedern für dieses Jahr alle autorisierten medizinischen Dienstleistungen erbringt.

Wenn ein einzelner Patient Gesundheitsdienstleistungen im Wert von 2.000 US-Dollar in Anspruch nimmt, würde die Praxis am Ende 1.500 US-Dollar für diesen Patienten verlieren. Wenn andererseits jemand Gesundheitsdienstleistungen im Wert von nur 10 US-Dollar in Anspruch nimmt, kann die Praxis einen Gewinn von 490 US-Dollar erzielen.

Die prognostizierte Rentabilität hängt letztendlich davon ab, wie viel Gesundheitsversorgung die Gruppe voraussichtlich benötigen wird. Da ältere Menschen mit Vorerkrankungen häufig mit jüngeren und gesünderen Menschen zusammenkommen, kann der Projektgewinn erheblich vom tatsächlichen Gewinn abweichen.

Es gibt primäre und sekundäre Kopfpauschalen:

  • Bei der primären Kopfpauschale wird der PCP direkt von der HMO oder IPA bezahlt.
  • Von der sekundären Kopfpauschale spricht man, wenn ein sekundärer netzwerkinterner Anbieter (z. B. ein Labor oder ein Spezialist) aus den Mitteln des PCP bezahlt wird.

Eine andere Form der Kopfpauschale belohnt PCPs für die Vorbeugung von Krankheiten. In diesem Modell bietet der PCP möglicherweise mehr präventive Gesundheitsuntersuchungen und -dienste an, um teurere medizinische Eingriffe zu vermeiden. Dieses Modell ist häufiger bei PCPs anzutreffen, die Pools mit hohem Risiko verwalten.

Vorteile

  • Vereinfacht die Buchhaltung
  • Verhindert übermäßige Abrechnungen oder kostspieligere Verfahren
  • Patienten vermeiden unnötige Tests und Eingriffe
Nachteile

  • Anbieter verbringen möglicherweise weniger Zeit mit jedem Patienten
  • Möglicherweise werden weniger Dienste angeboten
  • Patienten können notwendige Eingriffe vermeiden, die nicht in den Mitgliedsvorteilen enthalten sind

Vorteile eines Kopfpauschalensystems

Die Gruppen, die am wahrscheinlichsten von einem Kopfpauschalensystem im Gesundheitswesen profitieren, sind die HMOs und IPAs. Dies geschieht dadurch, dass Hausärzte davon abgehalten werden, mehr Pflege als nötig zu leisten oder kostspielige Verfahren anzuwenden, die möglicherweise nicht effektiver sind als weniger kostspielige. Dadurch wird das Risiko einer überhöhten Abrechnung von Verfahren, die möglicherweise notwendig sind oder nicht, verringert.

Der Hauptvorteil für PCPs sind die geringeren Buchhaltungskosten. Ein Vertrags-PCP muss kein größeres Abrechnungspersonal unterhalten. Es muss auch nicht auf die Rückerstattung seiner Leistungen warten. Durch die Reduzierung dieser Kosten kann eine Praxis mehr Patienten bei geringeren Gesamtbetriebskosten behandeln.

Der Hauptvorteil für die Patienten besteht in der Vermeidung unnötiger und oft zeitaufwändiger Eingriffe, die hohe Selbstkosten nach sich ziehen können .

Einige argumentieren, dass die Kopfpauschale ein kosteneffizienteres und verantwortungsvolleres Gesundheitsmodell sei, und es gibt einige Beweise, die diese Behauptung stützen.

Eine Studie von BMC Health Service Research aus dem Jahr 2022 untersuchte Gesundheitsindikatoren wie Bluthochdruck , Diabetes und chronische Nierenerkrankungen und stellte keinen Unterschied in den Ergebnissen zwischen Ärzten fest, die auf Honorarbasis operieren, und Ärzten, die ihre Kosten durch Kopfpauschale erstattet bekommen .3

Nachteile eines Kopfpauschalensystems

Eines der Hauptprobleme bei der Kopfpauschale im Gesundheitswesen besteht darin, dass sie Hausärzten einen Anreiz gibt, so viele Patienten wie möglich aufzunehmen, wodurch immer weniger Zeit für die Behandlung bleibt.

Die Kopfpauschale kann zwar dazu beitragen, einen Anstieg der Prämien zu verhindern, indem sie übermäßige Ausgaben verhindert, sie kann sich jedoch nachteilig auf den einzelnen Patienten auswirken. Es ist zum Beispiel nicht ungewöhnlich zu hören, dass HMO-Termine nur ein paar Minuten dauern können oder dass Ärzte Diagnosen stellen, ohne jemals einen Patienten zu berühren.

Um die Rentabilität zu steigern, kann eine Praxis Richtlinien einführen, die Eingriffe ausschließen, auf die der Patient möglicherweise Anspruch hat. Dies wird als „Gesundheitsrationierung“ bezeichnet, eine Praxis, bei der der Zugang zu wesentlichen Gesundheitsdiensten aufgrund von Budgetbeschränkungen oder Richtlinien eingeschränkt wird. In diesem Fall ist die einzige Person, die wirklich leidet, der Patient.4

Einige Forscher warnen davor, dass die Kopfpauschale zwar die Margen der Versicherer verbessern kann, dies jedoch nicht zu einer Verbesserung des Umfangs oder der Qualität der den Mitgliedern angebotenen Leistungen führt. Dies bedeutet zwar nicht zwangsläufig, dass die Leistungen unzureichend sind, es bedeutet aber auch nicht, dass das Kopfpauschale-Modell „besser“ ist als das herkömmliche Versicherungsmodell mit Gebühr für die Leistung .1

Zusammenfassung

Bei der Kopfpauschale handelt es sich um eine Zahlungsmethode, bei der einem Arzt oder Krankenhaus im Voraus eine jährliche feste Gebühr für die Bereitstellung primärer Gesundheitsdienstleistungen für eine Gruppe von Patienten für das betreffende Jahr gezahlt wird. Die Kopfpauschale basiert auf den lokalen Kosten und den prognostizierten Gesundheitsausgaben für diese Gruppe oder dieses Gebiet.

Zu den Vorteilen der Kopfpauschale gehören eine vereinfachte Abrechnung für den Arzt und die Vermeidung unnötiger Tests oder Eingriffe für den Patienten. Zu den Nachteilen gehören kürzere Besuche und weniger Vorteile für Mitglieder, da Ärzte dazu angehalten werden, so viele Mitglieder wie möglich anzumelden und gleichzeitig die Kosten niedrig zu halten.

4 Quellen
  1. Matchar DB, Lai WX, Kumar A, Ansah JP, Ng YF. Eine kausale Betrachtung der Rolle und potenziellen Einschränkungen der Kopfpauschale bei der Förderung der Leistung des gesamten Gesundheitssystems . Int J Environ Res Public Health. 2023 März;20(5):4581. doi:10.3390/ijerph20054581
  2. Amerikanisches College der Ärzte. Kapitulation verstehen .
  3. Tummalapalli SL, Estrella MM, Janat-Khah DP, Keyhani S, Ibrahim S. Kopfpauschale versus Leistungserstattung und Qualität der Versorgung chronischer Krankheiten: eine US-amerikanische Querschnittsanalyse . BMC Health Serv Res. 2022;22:19. doi:10.1186/s12913-021-07313-3
  4. Kaiser-Familienstiftung. Medicare Advantage im Jahr 2023: Aktualisierung der Registrierung und wichtige Trends .

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