Wie funktioniert die direkte Grundversorgung?
Direct Primary Care (DPC) ist ein Geschäftsmodell, das es Hausärzten ermöglicht, ihre Leistungen gegen eine monatliche oder jährliche Gebühr direkt ihren Patienten anzubieten – ohne Zwischenversicherung.
Der Mitgliedsbeitrag ermöglicht dem Patienten Zugang zu einer Vielzahl von Grundversorgungsleistungen, einschließlich Konsultationen, Untersuchungen, Pflegekoordination und einigen Labordiensten, ohne zum Zeitpunkt der Dienstleistung zusätzliche Gebühren zu zahlen.
In diesem Artikel wird erklärt, wie direkte Mitgliedschaften in der Grundversorgung funktionieren, warum es wichtig ist, auch über eine umfassende medizinische Krankenversicherung zu verfügen , und was Verbraucher über die Anmeldung zu direkten Plänen für die Grundversorgung wissen müssen.
Inhaltsverzeichnis
Vorteile der direkten Grundversorgung
Da sie sich nicht um den Papierkram oder die Bürokratie der Krankenversicherung kümmern müssen, verbringen Einrichtungen der direkten Grundversorgung weniger Zeit mit administrativen Aufgaben und haben mehr Zeit mit den Patienten. 1
Die Patienten können außerdem eine monatliche Gebühr zahlen und ihre gesamte Grundversorgung abdecken, ohne sich um Selbstbehalte oder separate Zuzahlungen für jeden Eingriff kümmern zu müssen.
Durch den Wegfall der Selbstbeteiligung zum Zeitpunkt der Leistungserbringung ist es weniger wahrscheinlich, dass Menschen aus Kostengründen auf die Inanspruchnahme einer Behandlung verzichten. Dadurch können Ärzte auf die primären Versorgungsbedürfnisse ihrer Patienten eingehen, sobald diese entstehen.
Da sich Ärzte keine Gedanken darüber machen müssen, ob die Krankenkasse eines Patienten Telegesundheitsdienste übernimmt, ermöglichen die meisten direkten Mitgliedschaften in der Grundversorgung den Patienten den Zugang zur Versorgung über Telefonanrufe, E-Mail oder Video-Chats, was alles effizienter und bequemer sein kann als in- Persönliche Beratung, je nach Situation.
Nachteile der direkten Primärversorgung
Der Hauptkritikpunkt am Modell der direkten Primärversorgung besteht darin, dass es den Mangel an Primärversorgung verschlimmert. Ärzte, die dem Modell der direkten Primärversorgung folgen, haben in der Regel etwa 900 Patienten. Das ist deutlich weniger als die mehr als 2.000 Patienten, die ein Arzt in einer traditionellen Hausarztpraxis hat. 2
Es gibt auch Bedenken, dass das Modell der direkten Primärversorgung zwangsläufig ein zweistufiges System schafft. Das bedeutet, dass Menschen, die sich keine direkte Mitgliedschaft in der Grundversorgung leisten können, möglicherweise länger auf einen Termin warten müssen und während des Termins deutlich weniger Zeit für ihren Arzt haben. 3
Da der Beitrag eines direkten Mitglieds der Primärversorgung gleich bleibt, unabhängig davon, wie viel Pflege er in einem bestimmten Monat in Anspruch nimmt, befürchten Verbraucherschützer auch, dass die Praxen der Primärversorgung dazu angeregt werden könnten, die Pflege auf gesündere Menschen zu beschränken. Umgekehrt könnte die Tatsache, dass die Pflege im Rahmen der direkten Primärversorgung im Voraus bezahlt wird, für die Menschen einen Anreiz darstellen, die Pflege übermäßig in Anspruch zu nehmen. 4
Für Mitglieder der direkten Grundversorgung ist es außerdem wichtig, genau zu verstehen, was durch ihre Mitgliedsbeiträge abgedeckt ist, und einen umfassenden medizinischen Versicherungsschutz für Szenarien außerhalb des Geltungsbereichs des Programms der direkten Grundversorgung aufrechtzuerhalten (aber ohne Deckung wäre das finanziell ruinös). 5
Wie viel kostet die direkte Grundversorgung?
Direktmitgliedschaften in der Grundversorgung kosten im Allgemeinen zwischen 50 und 150 US-Dollar pro Monat. Die Mitgliedsbeiträge sind für Kinder tendenziell niedriger und für Erwachsene und Familien höher. 6
Die DPC-Mitgliedsbeiträge können von den Mitgliedern selbst getragen werden. Arbeitgeber können ihren Mitarbeitern auch eine direkte Mitgliedschaft in der Grundversorgung anbieten, oft in Verbindung mit einem selbstversicherten großen Krankenversicherungsplan .
Für Leistungen, die im Rahmen der direkten Grundversorgung vollständig abgedeckt sind, zahlen die Patienten beim Arztbesuch nichts weiter. Es ist jedoch wichtig, die Einzelheiten darüber zu verstehen, was durch die Mitgliedschaft abgedeckt ist und was nicht.
Einige direkte Mitgliedschaften in der Grundversorgung decken einen relativ begrenzten Leistungsumfang ab, während andere umfangreicher sind. Für verschreibungspflichtige Medikamente und Dienstleistungen wie Laborarbeiten und Bildgebung können zusätzliche Gebühren anfallen. Allerdings kann die direkte Mitgliedschaft in der Grundversorgung so strukturiert werden, dass die Menschen die Großhandelskosten statt der Einzelhandelskosten zahlen.
Die direkten Mitgliedsbeiträge für die Grundversorgung decken nicht alles ab. Die Mitgliedschaft deckt nicht die Kosten für Besuche bei Fachärzten, Notfallversorgung oder Krankenhausaufenthalte ab. Auch verschreibungspflichtige Medikamente werden nicht übernommen.
Die Mitgliedschaft ersetzt nicht die Versicherung
Unabhängig davon, wie umfassend die abgedeckten Grundversorgungsleistungen sind, werden medizinische Leistungen, die über die Grundversorgung hinausgehen, nicht durch eine direkte Mitgliedschaft in der Grundversorgung abgedeckt. Fachärztliche Versorgung, chirurgische Eingriffe, stationäre Versorgung, Notfallversorgung (einschließlich Notfalltransport) usw. liegen weit außerhalb des Rahmens eines direkten Grundversorgungsplans.
Da diese Dinge für den Durchschnittsbürger schnell unerschwinglich werden können, empfehlen direkte Grundversorgungsprogramme ihren Mitgliedern im Allgemeinen auch den Abschluss einer umfassenden Krankenversicherung.
Direkte Grundversorgungspläne können eine sinnvolle Ergänzung zu einem Krankenversicherungsplan sein, der eine hohe Selbstbeteiligung und eine begrenzte Vorab-Selbstbeteiligung für die Grundversorgung vorsieht. Wenn Ihre Krankenversicherung beispielsweise einen Selbstbehalt in Höhe von 5.000 US-Dollar vorsieht und alle nicht präventiven Behandlungen auf den Selbstbehalt anrechnet, erhöht eine direkte Mitgliedschaft in der Grundversorgung möglicherweise die Wahrscheinlichkeit, dass Sie routinemäßige medizinische Versorgung in Anspruch nehmen, wenn Sie diese benötigen.
Die Gesamtkosten der Krankenversicherungsprämien plus der direkten Mitgliedschaft in der Grundversorgung könnten am Ende niedriger ausfallen als die Prämie für eine robustere Krankenversicherung, die einen umfassenden Vorab-Abzugsschutz für die Routine-/Grundversorgung bietet.
Wie unten beschrieben, sind Sie aufgrund einer direkten Mitgliedschaft in der Grundversorgung nicht berechtigt, Beiträge zu einem Gesundheitssparkonto (HSA) zu leisten , selbst wenn Sie über einen HSA-qualifizierten Krankenversicherungsplan mit hohem Selbstbehalt als Hauptkrankenversicherung verfügen.
Es kommt auch häufig vor, dass Menschen direkte Mitgliedschaften in der Grundversorgung mit einer Krankenversicherung kombinieren, die nicht dem Affordable Care Act (ACA) entspricht, einschließlich Festversicherungsplänen , Krankenversicherungsplänen mit geteilter Gesundheitsversorgung und kurzfristigen Krankenversicherungsplänen mit relativ hohen Selbstbehalten .
Auch wenn die Kombination die meisten alltäglichen Bedürfnisse abdeckt, kann es durchaus zu Deckungslücken kommen, wenn sich Menschen auf Pläne verlassen, die nicht dem ACA entsprechen. Dies kann insbesondere für Vorerkrankungen, katastrophale medizinische Probleme und bestimmte Arten der Pflege gelten, die durch ACA-konforme Pläne abgedeckt, aber von nicht konformen Plänen ausgeschlossen sind.
ACA-konforme große Krankenversicherungspläne, einschließlich derer, die in den Einzel-/Familien- und Gruppenmärkten (vom Arbeitgeber gesponsert) angeboten werden, müssen eine Obergrenze für Eigenleistungen für netzinterne Dienste festlegen (es sei denn, der Plan ist „grand-grand“ oder „grand-grand-fathered“). Ab 2023 beträgt diese Obergrenze 9.100 US-Dollar für eine Einzelperson. 7
Aber Pläne, die nicht durch den ACA reguliert werden, einschließlich Sharing-Ministry-Pläne und kurzfristige Krankenversicherungen, müssen die Eigenkosten nicht begrenzen. Offensichtlich gibt es auch keine Pläne für die direkte Primärversorgung, da sie nur Zugang zu einem begrenzten Leistungsumfang bieten; Alle anderen Leistungen werden vom Patienten bezahlt, wenn er nicht über eine umfassende Krankenversicherung verfügt.
Wenn Sie planen, einen direkten Grundversorgungsplan mit einem Krankenversicherungsplan zu kombinieren, der nicht mit dem ACA kompatibel ist, lesen Sie unbedingt das Kleingedruckte sorgfältig durch und verstehen Sie genau, was in Ihren kombinierten Plänen nicht abgedeckt ist.
Direkte Grundversorgung vs. Concierge-Medizin
Direkte Mitgliedschaften in der Grundversorgung unterscheiden sich in mehrfacher Hinsicht von der Concierge-Medizin , obwohl beide Modelle auf der Idee basieren, dass Patienten (oder in manchen Fällen ihre Arbeitgeber) einen Mitgliedsbeitrag zahlen, um Zugang zu medizinischer Grundversorgung zu erhalten.
Doch während Concierge-Praxen sich in der Regel an einkommensstärkere Klientel richten und häufig zusätzlich zu ihren Concierge-Gebühren auch eine Krankenversicherung akzeptieren, sind Praxen für die direkte Grundversorgung im Allgemeinen vollständig auf die von den Patienten gezahlten Mitgliedsbeiträge angewiesen. 8
Regulierung direkter Grundversorgungspläne
Der Affordable Care Act erlaubt es ACA-konformen Krankenversicherungen ausdrücklich, die Grundversorgung über einen direkten Grundversorgungsplan in Verbindung mit dem Rest des ACA-konformen Gesamtschutzes des Krankenversicherungsplans bereitzustellen. 9 Bei den meisten direkten Grundversorgungsplänen handelt es sich jedoch um eigenständige Mitgliedschaften, die von der großen Krankenversicherung getrennt sind.
Den Mitgliedern wird empfohlen, zusätzlich zur direkten Mitgliedschaft in der Grundversorgung eine umfassende Krankenversicherung abzuschließen, dies ist jedoch nicht unbedingt erforderlich. Vor 2019 verlangte der ACA von praktisch allen Amerikanern, eine Krankenversicherung aufrechtzuerhalten oder eine Strafe zu zahlen, es sei denn, sie qualifizierten sich für eine Befreiung. Eigenständige direkte Mitgliedschaften in der Grundversorgung erfüllten diese Anforderung nicht.
Die Bundesregierung betrachtet eigenständige direkte Grundversorgungspläne nicht als Krankenversicherung, sodass sie nicht durch die Bundesgesetze zur Krankenversicherung geregelt sind.
In einigen Bundesstaaten gibt es Vorschriften, die für direkte Grundversorgungspläne gelten. Seit 2018 gibt es jedoch in 24 Bundesstaaten Gesetze, die direkte Grundversorgungspläne ausdrücklich von den Versicherungsgesetzen und der behördlichen Aufsicht des Staates ausnehmen. 10 Bis 2020 waren es 32 Bundesstaaten. 11
In einigen dieser Staaten sind in ihren Gesetzen explizite Verbraucherschutzbestimmungen verankert. Aber in einigen von ihnen gibt es beispielsweise keine Regeln, die verhindern, dass direkte Grundversorgungspläne Patienten fallen lassen, wenn sie beginnen, zunehmende Leistungen in Anspruch zu nehmen.
Einige Staaten, die direkte Grundversorgungspläne von der Versicherungsaufsicht ausnehmen, haben verschiedene andere Beschränkungen eingeführt. 1 Es gibt jedoch auch andere Staaten, die eine aktive Rolle bei der Überwachung direkter Primärversorgungspläne mit umfassenden Verbraucherschutzmaßnahmen übernommen haben.
Wenn Sie einen direkten Grundversorgungsplan in Betracht ziehen, lohnt es sich, sich an die Versicherungsabteilung Ihres Bundesstaates zu wenden und zu fragen, ob und in welchem Umfang direkte Grundversorgungspläne innerhalb des Staates reguliert sind.
DPC-Mitglieder können keine Beiträge zu HSAs leisten
Personen, die in Krankenversicherungen mit hohem Selbstbehalt (HDHP) eingeschrieben sind, dürfen Geld vor Steuern auf ein Gesundheitssparkonto einzahlen. HDHP ist ein IRS-spezifischer Begriff – er bezeichnet keinen Plan mit einem hohen Selbstbehalt.
Der IRS hat sehr spezifische Regeln darüber, welche andere Absicherung eine Person (zusätzlich zum HDHP) haben und dennoch berechtigt sein kann, Beiträge zu einer HSA zu leisten. Sie beschränkt sich auf die Zusatzversicherung für Unfälle, Zahnbehandlungen, Sehkraft, Invalidität und Langzeitpflege sowie auf die Deckung im Rahmen der Arbeiterunfallversicherung, eines Plans für bestimmte/kritische Krankheiten oder eines Plans mit fester Entschädigung . 12
Es gibt jedoch keine Ausnahme für direkte Grundversorgungspläne. Das bedeutet, dass Personen, die in diesen Plänen eingeschrieben sind, nicht berechtigt sind, Beiträge zu einer HSA zu leisten, selbst wenn sie über eine HDHP-Versicherung verfügen und andernfalls HSA-berechtigt wären.
Im Kongress wurden Gesetzesentwürfe eingebracht, um die Regeln für HSAs und die direkte Grundversorgung zu ändern, aber keiner wurde verabschiedet.
Im Jahr 2019 erließ Präsident Trump eine Durchführungsverordnung, die das Finanzministerium anwies, neue Vorschriften vorzuschlagen, die es ermöglichen, direkte Mitgliedsbeiträge für die Grundversorgung als steuerlich absetzbare medizinische Ausgaben zu zählen, sodass Menschen HSA-Mittel zur Deckung der Mitgliedsbeiträge verwenden können. 13
Der IRS schlug diese Regulierungsänderung Mitte 2020 vor, sie wurde jedoch nie finalisiert, sodass sich nichts geändert hat. 14
Zusammenfassung
Direkte Grundversorgungsprogramme werden in den USA immer beliebter. Mitglieder können gegen eine monatliche Gebühr auf alle Grundversorgungsdienste zugreifen, die sie benötigen. Direkte Mitgliedschaften in der Primärversorgung reichen nicht als einziger Krankenversicherungsschutz einer Person aus, da es sich nicht um eine Versicherung handelt und sie keinen Zugang zu nicht-primärer Gesundheitsversorgung ermöglichen.
Direkte Mitgliedsbeiträge für die Grundversorgung gelten nicht als medizinische Ausgaben und sind nicht steuerlich absetzbar. Wenn eine Person zusätzlich zu einem HSA-qualifizierten Krankenversicherungsplan eine direkte Mitgliedschaft in der Grundversorgung hat, kann sie keine Beiträge zu einer HSA leisten.
Ein Wort von Verywell
Krankenversicherung und Gesundheitsfürsorge sind teuer. Prämien und Selbstbeteiligungen steigen weiter, und Familien müssen zunehmend mit ihren Ausgaben jonglieren, um die Kosten für die medizinische Versorgung zu decken.
Direkte Mitgliedschaften in der Grundversorgung bieten die Möglichkeit, gegen eine erschwingliche monatliche Gebühr und mit praktischen Funktionen wie Telefon-, E-Mail- und Videoberatung Zugang zur Grundversorgung zu erhalten. Es ist jedoch wichtig, das Kleingedruckte aller Pläne zu verstehen, die Sie in Betracht ziehen, und zu wissen, wie Ihr Staat sie reguliert.