Wie Lymphome behandelt werden

Für jemanden, bei dem neu ein Lymphom diagnostiziert wurde , sind die Behandlungsmöglichkeiten möglicherweise schwer zu verstehen. Es gibt fast 30 verschiedene Arten von Lymphomen, zahlreiche Subtypen und verschiedene Krankheitsstadien , die jeweils unterschiedliche Behandlungsansätze erfordern.

Die beiden Haupttypen, Hodgkin-Lymphom (HL) und Non-Hodgkin-Lymphom (NHL), können Chemotherapie, Strahlentherapie, Immuntherapie oder eine Kombination von Therapien umfassen. Menschen mit NHL könnten auch von neueren biologischen Medikamenten und einer CAR-T-Zelltherapie profitieren. Wenn ein Lymphomrückfall auftritt, sind manchmal Stammzelltransplantationen erforderlich .

Nicht alle Lymphome können geheilt werden. Von den beiden Haupttypen ist HL tendenziell am besten behandelbar. Bestimmte aggressive Formen von NHL können auch durch aggressive Chemotherapie geheilt werden. Im Gegensatz dazu ist indolentes (langsam wachsendes) NHL nicht heilbar, obwohl es über Jahre oder sogar Jahrzehnte hinweg erfolgreich behandelt werden kann. Viele indolente Lymphome erfordern möglicherweise nicht einmal eine Behandlung, bis es offensichtliche Anzeichen einer Krankheitsprogression gibt.

Auch das Ansprechen auf die Behandlung kann sich im Laufe der Zeit ändern. Behandlungen, die die Krankheit einmal unter Kontrolle gehalten haben, können plötzlich unwirksam werden, sodass es notwendig ist, mit neuen und experimentellen Therapien Schritt zu halten.

Aktive Überwachung

Viele niedriggradige Lymphome bleiben über Jahre hinweg indolent. Anstatt Sie Medikamenten auszusetzen, die wahrscheinlich Nebenwirkungen verursachen, empfiehlt Ihr Arzt möglicherweise eine aktive Überwachung der Krankheit, auch bekannt als „Watch-and-Wait“-Ansatz.

Im Durchschnitt leben Menschen mit indolentem Lymphom genauso lange, wenn sie die Therapie hinauszögern, als diejenigen, die sofort mit der Behandlung beginnen. 1 Wenn Sie leichte Symptome haben, mit denen Sie zurechtkommen, ist es oft besser, die Behandlung aufzuschieben, bis die Lymphomsymptome schwerer zu behandeln sind.

Eine aktive Überwachung wird üblicherweise bei bestimmten Arten von indolentem NHL eingesetzt, darunter follikuläres Lymphom , marginales Zelllymphom (einschließlich MALT-Lymphom ), kleines lymphozytisches Lymphom, Waldenström-Makroglobulinämie und Mantelzelllymphom .

Bei einer Form von HL, dem nodulären Lymphozyten-dominanten Hodgkin-Lymphom (NLPHL), wird manchmal eine aktive Überwachung eingesetzt, nachdem die betroffenen Lymphknoten chirurgisch entfernt wurden. 2

Chemotherapie

Bei der Chemotherapie werden zytotoxische (zelltötende) Medikamente eingesetzt, die die Ausbreitung von Krebszellen stoppen können. Eine Chemotherapie wird in der Regel dann verordnet, wenn die Erkrankung systemisch ist, das heißt, wenn sich der Krebs im ganzen Körper ausgebreitet hat. Der Vorteil der Chemotherapie besteht darin, dass sie sich durch den Blutkreislauf ausbreiten kann, um Krebszellen überall dort abzutöten, wo sie sich befinden.

Lymphome werden durch das unkontrollierte Wachstum einer von zwei verschiedenen Arten weißer Blutkörperchen, den sogenannten T-Zellen und B-Zellen, verursacht. Die verschiedenen Medikamente sind auf die Art Ihres Lymphoms und das Stadium der Erkrankung (von Stadium 1 bis Stadium 4) abgestimmt. In den Vereinigten Staaten gibt es eine Reihe von Standard-Chemotherapieschemata:

• Das ABVD-Regime wird zur Behandlung aller Stadien des HL eingesetzt. Dabei handelt es sich um die Medikamente Adriamycin (Doxorubicin), Blenoxam (Bleomycin), Velban (Vinblastin) und DTIC (Dacarbazin), die in vierwöchigen Zyklen intravenös (in eine Vene) verabreicht werden. Abhängig vom Krankheitsstadium können zwischen einem und acht Zyklen erforderlich sein.
• Das BEACOPP-Regime kann zur Behandlung aggressiver Formen von HL mit einer Kombination aus intravenösen (IV) und oralen Medikamenten verschrieben werden. BEACOPP steht für Bleomycin, Etoposid, Doxorubicin, Cyclophosphamid, Oncovin (Vincristin), Procarbazin und Prednison. Die Behandlung umfasst typischerweise sechs bis acht 21-Tage-Zyklen.
• Das CHOP-Regime wird zur Behandlung sowohl indolenter als auch aggressiver NHL-Typen eingesetzt. CHOP ist eine Abkürzung für Cyclophosphamid, Hydroxydaunomycin (auch bekannt als Doxorubicin), Oncovin und Prednison. Die Medikamente, von denen einige intravenös und andere oral verabreicht werden, werden in sechs bis acht 21-Tage-Zyklen verabreicht.
• Das R-CHOP-Regime wird zur Behandlung des diffusen großzelligen B-Zell-Lymphoms (DLBCL) eingesetzt und umfasst ein zusätzliches biologisches Medikament namens Rituxan (Rituximab). Die Abgabe erfolgt ebenfalls in sechs bis acht 21-Tage-Zyklen.

Die meisten dieser Chemotherapeutika werden seit Jahrzehnten eingesetzt. In den letzten Jahren wurden neuere Wirkstoffe entwickelt, die äußerst wirksam zu sein scheinen und weniger Nebenwirkungen aufweisen.

Es gibt andere Kombinationen zur Behandlung bestimmter Arten von Lymphomen, die unter den Abkürzungen CVP, DHAP und DICE bekannt sind. Andere werden in Kombination mit Immuntherapeutika eingesetzt, die nicht direkt zytotoxisch sind, aber das Immunsystem dazu anregen, Krebszellen abzutöten.

Die Nebenwirkungen einer Chemotherapie variieren je nach Art des verwendeten Arzneimittels und können Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Haarausfall, wunde Stellen im Mund, Geschmacksveränderungen und ein erhöhtes Infektionsrisiko umfassen.

Strahlentherapie

Bei der Strahlentherapie, auch Strahlentherapie genannt, werden hochenergetische Röntgenstrahlen eingesetzt, um Krebszellen abzutöten und Tumore zu verkleinern. Bei der Strahlentherapie handelt es sich um eine lokale Therapie, das heißt, sie betrifft nur die Krebszellen im behandelten Bereich.

Bestrahlung wird oft allein zur Behandlung von Lymphomen eingesetzt, die sich nicht ausgebreitet haben. Dazu gehören nodale Lymphome (solche, die innerhalb des Lymphsystems auftreten) und extranodale Lymphome (solche, die außerhalb des Lymphsystems auftreten). In anderen Fällen wird die Bestrahlung mit einer Chemotherapie kombiniert.

Die Strahlenbehandlung beschränkt sich im Allgemeinen auf die Lymphknoten und das umgebende Gewebe, ein Verfahren, das als Involved-Field-Strahlentherapie (IFRT) bezeichnet wird. Wenn das Lymphom extranodal ist, wird die Strahlung auf Gewebe konzentriert, aus dem der Krebs stammt (sogenannte primäre Tumorstelle). In seltenen Fällen kann die ausgedehnte Feldbestrahlung (EFR) zur Behandlung weit verbreiteter Lymphome eingesetzt werden (obwohl sie heute weitaus seltener eingesetzt wird als früher).

Die Indikationen für eine Bestrahlung variieren je nach Art und Stadium:

• HL wird typischerweise nur mit Bestrahlung behandelt, solange die bösartige Erkrankung lokalisiert ist. Fortgeschrittenes HL (Stadien 2B, 3 und 4) erfordert normalerweise eine Chemotherapie mit oder ohne Bestrahlung. 5
• Niedriggradiges NHL (Stadium 1 und 2) reagiert tendenziell gut auf Strahlung. 6 Fortgeschrittenes NHL erfordert typischerweise eine aggressive CHOP- oder R-CHOP-Chemotherapie mit oder ohne Bestrahlung.
• Lymphome, die sich auf das Gehirn, das Rückenmark oder andere Organe ausgebreitet haben, erfordern möglicherweise eine Bestrahlung, um Schmerzen und andere Symptome zu lindern (sogenannte palliative Strahlentherapie ).

Die Strahlentherapie wird extern von einem Gerät aus mit einem hochfokussierten Strahl aus Photonen, Protonen oder Ionen durchgeführt. Bei der sogenannten externen Strahlenbestrahlung werden die Dosis und das Ziel der Strahlung von einem Spezialisten namens Radioonkologe bestimmt .

Strahlung im Bauchraum kann Übelkeit, Durchfall und Erbrechen verursachen. Strahlung auf die Lymphknoten des Halses kann zu Mundtrockenheit, Mundschmerzen, Haarausfall und Schluckbeschwerden führen.

Immuntherapie

Unter Immuntherapie , auch Immunonkologie genannt, versteht man Behandlungen, die mit dem Immunsystem interagieren. Einige der bei Lymphomen eingesetzten Immuntherapeutika sind darauf ausgelegt, Proteine ​​auf der Oberfläche von Lymphomzellen, sogenannte Antigene, zu erkennen. Die Medikamente zielen auf diese Antigene ab, heften sich an sie und signalisieren anschließend dem Immunsystem , die „markierten“ Zellen anzugreifen und abzutöten.

Im Gegensatz zu Chemotherapeutika, die alle sich schnell vermehrenden Zellen (sowohl normale als auch abnormale) abtöten, zielen Immuntherapeutika nur auf Krebszellen ab. Andere Formen der Immuntherapie sollen das Immunsystem stimulieren und wiederherstellen, damit es Lymphome besser bekämpfen kann.

Monoklonale Antikörper

Monoklonale Antikörper  sind die am häufigsten in der Lymphomtherapie eingesetzten Immuntherapeutika. Sie werden als biologische Arzneimittel eingestuft , da sie natürlicherweise im Körper vorkommen. Diejenigen, die bei Lymphomen eingesetzt werden, sind gentechnisch verändert, um spezifische Lymphom-Antigene zu erkennen. Zu den zugelassenen monoklonalen Antikörpern gehören:

• Adcetris (Brentuximab)
• Arzerra (Ofatumumab)
• Campath (Alemtuzumab)
• Gazyva (Obinutuzumab)
• Lunsumio (Mosunetuzumab-axgb)
• Rituxan (Rituximab)
• Zevalin (Ibritumomab)

Adcetris ist insofern einzigartig, als es an ein Chemotherapeutikum gebunden ist und „huckepack“ zu der Lymphomzelle fährt, die es abtöten möchte. 7 Zevalin wird mit einer radioaktiven Substanz kombiniert, die eine gezielte Strahlungsdosis an die Krebszellen abgibt, an die es bindet. 8

Monoklonale Antikörper werden durch Injektion verabreicht. Die Wahl des Medikaments richtet sich nach der Art Ihres Lymphoms und dem Behandlungsstadium. Einige Wirkstoffe werden in der Erstlinientherapie eingesetzt (einschließlich bestimmter Arten von follikulärem Lymphom oder B-Zell-Lymphom), während andere eingesetzt werden, wenn die Erstlinien-Chemotherapie entweder fehlgeschlagen ist oder ein Rückfall auftritt.

Zu den häufigen Nebenwirkungen der Therapie mit monoklonalen Antikörpern zählen Schüttelfrost, Husten, Übelkeit, Durchfall, Verstopfung, allergische Reaktionen, Schwäche und Erbrechen.

Checkpoint-Inhibitoren

Immun-Checkpoint-Inhibitoren sind eine neuere Medikamentenklasse, die Proteine ​​blockiert, die die Immunantwort regulieren. Diese von T-Zellen und bestimmten Krebszellen produzierten Proteine ​​können die Ausbreitung von Krebs fördern, indem sie die Immunantwort „bremsen“. Indem sie diese Proteine ​​blockieren, „lösen“ Checkpoint-Inhibitoren die Bremsen der Immunantwort und ermöglichen es dem Körper, Krebs effektiver zu bekämpfen. Zu den zugelassenen Checkpoint-Inhibitoren gehören:

• Keytruda (Pembrolizumab)
• Opdivo (Nivolumab)

Häufige Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Magenschmerzen, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Verstopfung, Durchfall, Müdigkeit, laufende Nase, Halsschmerzen, Hautausschlag, Juckreiz, Gliederschmerzen, Kurzatmigkeit und Fieber.

Andere Immuntherapeutika

Revlimid (Lenalidomid) ist ein immunmodulierendes Medikament, das das Immunsystem dazu anregt, das Tumorwachstum zu bekämpfen. Es wird zur Behandlung des Mantelzelllymphoms eingesetzt, nachdem andere Medikamente versagt haben. Revlimid wird kontinuierlich oral eingenommen (25 Milligramm einmal täglich). Häufige Nebenwirkungen sind Fieber, Müdigkeit, Husten, Hautausschlag, Juckreiz, Übelkeit, Durchfall und Verstopfung. 11

Zytokin-Medikamente wie Interferon alfa-2b und Ontak (Denileukin-Diftitox) werden heutzutage weniger häufig zur Behandlung von Lymphomen eingesetzt. Dabei handelt es sich um synthetische Versionen natürlich vorkommender Zytokine, die der Körper verwendet, um Immunzellen zu signalisieren. Bei intravenöser Verabreichung oder Injektion können die Medikamente Nebenwirkungen wie Schmerzen an der Injektionsstelle, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Übelkeit, Durchfall, Appetitlosigkeit, grippeähnliche Symptome und schütteres Haar verursachen.

Stammzelltransplantation

Eine Stammzelltransplantation ist ein Verfahren, bei dem beschädigte oder zerstörte Stammzellen im Knochenmark durch gesunde ersetzt werden. Es wird typischerweise verwendet, wenn eine Person einen Rückfall aufgrund eines mittelschweren oder hochgradigen Lymphoms erlitten hat. 12

Stammzellen haben die einzigartige Fähigkeit, sich im Körper in viele verschiedene Zelltypen umzuwandeln. Bei der Behandlung von Lymphomen stimulieren die transplantierten Zellen die Produktion neuer Blutzellen. Dies ist wichtig, da eine hochdosierte Chemotherapie das Knochenmark schädigen und die Produktion roter und weißer Blutkörperchen beeinträchtigen kann , die für die Bekämpfung von Krankheiten und eine normale Funktion erforderlich sind.

Durch eine Stammzelltransplantation können Sie mit einer höheren Chemotherapiedosis behandelt werden, als Sie sonst möglicherweise vertragen könnten.

Vor der Transplantation werden hohe Dosen Chemotherapie (und manchmal auch Bestrahlung) eingesetzt, um den Körper auf den Eingriff „zu konditionieren“. Dadurch ist es weniger wahrscheinlich, dass der Körper die Stammzellen abstößt. Der Konditionierungsprozess dauert ein bis zwei Wochen und wird aufgrund des hohen Risikos von Infektionen und Nebenwirkungen in einem Krankenhaus durchgeführt.

Die wichtigsten Arten der Stammzelltransplantation sind:

• Bei der autologen Transplantation werden die eigenen Stammzellen einer Person verwendet, die entnommen, behandelt und nach dem Konditionierungsverfahren wieder dem Körper zugeführt werden.
• Bei der allogenen Transplantation werden Stammzellen eines Spenders verwendet. Die Zellen können einem Familienmitglied oder einer nicht verwandten Person entnommen werden.
• Die Stammzelltransplantation mit reduzierter Intensität ist eine Form der allogenen Transplantation, die weniger Chemotherapie erfordert (normalerweise bei älteren oder kränkeren Menschen).
• Bei der syngenen Transplantation handelt es sich um die Art der Transplantation zwischen eineiigen Zwillingen mit identischer genetischer Ausstattung.

Obwohl sich die Sicherheit und Wirksamkeit der Stammzelltransplantation jedes Jahr weiter verbessert, bestehen erhebliche Risiken. Nicht jeder ist für eine Transplantation geeignet, insbesondere nicht diejenigen, die dem Konditionierungsprozess nicht standhalten können. Darüber hinaus funktioniert das Verfahren nicht bei Menschen mit Tumoren, die nicht auf Medikamente ansprechen. 

CAR-T-Zelltherapie

Die CAR-T-Zelltherapie ist ein Immuntherapieverfahren, bei dem T-Zellen aus dem Blut entnommen werden, um speziell entwickelte Moleküle zu erzeugen, die als chimäre Antigenrezeptoren (CARs) bekannt sind.

T-Zellen werden durch einen Prozess namens Leukapherese gewonnen, der der Dialyse ähnelt und etwa drei bis vier Stunden dauert. Die T-Zellen werden dann im Labor gentechnisch verändert, um sie an eine bestimmte Art von Lymphom anzupassen.

Vor der Infusion wird eine niedrig dosierte Chemotherapie eingesetzt, um das Immunsystem zu unterdrücken, damit die Zellen nicht abgestoßen werden. Darauf folgt einige Tage später die CAR-T-Zell-Infusion, deren Abschluss etwa eine Stunde dauert.

Zu den von der FDA zugelassenen Wirkstoffen zur Modifizierung geernteter T-Zellen zur Behandlung von Lymphomen gehören:

• Breyanzi (Lisocabtagene Maraleucel)
• Kymriah (tisagenlecleucel)
• Tecartus (Brexucabtagene Autoleucel)
• Yescarta (Axicabtagene Ciloleucel)

Kymriah und Yescarta wurden beide 2017 von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) für Menschen mit diffusem großzelligem B-Zell-Lymphom zugelassen, die zwei oder mehr Rückfälle hatten. 13 Kymriah ist auch für Erwachsene mit bestimmten Arten von rezidiviertem oder refraktärem follikulärem Lymphom nach zwei oder mehr systemischen Therapielinien zugelassen. 14

Tecartus wurde 2020 von der FDA für Erwachsene mit rezidiviertem oder refraktärem MCL zugelassen. Tecartus ist auch zur Behandlung von Erwachsenen mit bestimmten Formen der akuten lymphatischen Leukämie (ALL) zugelassen.

Breyanzi wurde erstmals 2021 von der FDA für Menschen mit rezidiviertem oder refraktärem DLBCL nach zwei oder mehr systemischen Therapielinien zugelassen. Im Jahr 2022 wurde es für Menschen mit rezidiviertem oder refraktärem DLBCL nach einer systemischen Therapielinie zugelassen. 15

Zu den häufigen Nebenwirkungen gehören Fieber, Kopfschmerzen, Schüttelfrost, Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Durchfall, Verstopfung, Schwindel, Zittern, Erbrechen, schneller Herzschlag, unregelmäßiger Herzschlag und ein erhöhtes Infektionsrisiko.