Zahlt Ihre Krankenversicherung eine geplante Operation?

Denken Sie, dass die Krankenversicherung eine geplante Operation nicht übernimmt? Falsch. Die Krankenkasse übernimmt die Kosten für eine geplante Operation. Tatsächlich handelt es sich bei den meisten in den Vereinigten Staaten durchgeführten chirurgischen Eingriffen um Wahloperationen. Und die meisten werden, zumindest teilweise, von der Krankenkasse bezahlt. Sogar Medicare und Medicaid zahlen für elektive Operationen.

Der Haken daran ist, dass die meisten Krankenversicherungen nur die Kosten für eine elektive Operation übernehmen, die medizinisch notwendig ist , und die Meinung Ihres Krankenversicherers darüber, was medizinisch notwendig ist, von der Meinung Ihres Chirurgen abweichen kann.

In diesem Artikel wird erläutert, was eine elektive Operation ist und was Sie über den Krankenversicherungsschutz für elektive Eingriffe, einschließlich chirurgischer Eingriffe, wissen müssen.

Warum die Frage der Deckung von Wahloperationen die Menschen verwirrt

Die Leute denken, dass die Krankenversicherung die Kosten für eine elektive Operation nicht übernimmt, weil sie den Begriff „elektiv“ mit dem Begriff „medizinisch nicht notwendig“ verwechseln. Aber sie sind nicht dasselbe.

Bei einer elektiven Operation handelt es sich um einen chirurgischen Eingriff, für den Sie sich entscheiden ( wählen ) oder gegen den Sie sich entscheiden können. Einige elektive Operationen sind medizinisch notwendig; einige sind es nicht. Aber das entscheidende Merkmal eines Wahlverfahrens ist, dass Sie, wenn Sie es nicht durchführen lassen, nicht sofort sterben oder schwerwiegende Folgen haben werden.

Jeder Krankenversicherungsplan, einschließlich Medicare und Medicaid, hat eine etwas andere Definition von medizinisch notwendig. Generell gilt jedoch als medizinisch notwendiger chirurgischer Eingriff:1

• Behandelt oder diagnostiziert eine Krankheit, Verletzung, Deformation, Krankheit oder signifikante Symptome wie starke Schmerzen.
• Möglicherweise ist es erforderlich, damit Ihr Körper so funktioniert, wie er funktionieren soll, oder so nah wie möglich daran.

Wie wir in den frühen Tagen der COVID-19-Pandemie gesehen haben, können geplante Operationen verschoben werden. Dies unterscheidet einen Wahleingriff von einem Notfalleingriff.

Beides kann medizinisch notwendig sein und von der Krankenversicherung übernommen werden, aber das Aufschieben oder Vermeiden eines elektiven Eingriffs ist im Allgemeinen eine Option – manchmal, weil Sie oder Ihr Arzt der Meinung sind, dass dies die beste Wahl ist, oder manchmal, weil eine Pandemie Krankenhäuser und Operationszentren dazu zwingt, elektive Eingriffe zu verschieben um die öffentliche Gesundheit zu schützen.

Beispiele für Wahloperationen und medizinisch notwendige Operationen

• Wahlfach und medizinisch notwendig: Sie leiden an schwerer Kniearthritis . Sie haben Behandlungen wie Gelenkinjektionen oder nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente ausprobiert und sogar etwas an Gewicht verloren. Sie haben Schwierigkeiten, die Treppe zur Veranda hoch- und runterzukommen. Ihr orthopädischer Chirurg sagt, dass Sie einen Knieersatz benötigen . Sie planen die Operation für nächsten September, weil Ihre Enkelkinder im Sommer zu Besuch kommen und Sie sich während ihres Besuchs nicht erholen möchten.
  Die Operation ist medizinisch notwendig, weil Sie sie benötigen, damit Ihr Knie so gut wie möglich funktionieren kann, wie es funktionieren soll.2Die Operation ist elektiv, da Sie die Wahl haben, sie auf September zu verschieben, sie nächste Woche durchführen zu lassen oder ganz darauf zu verzichten und einfach herumzuhumpeln und Schmerzen zu haben. Die meisten Krankenversicherungen würden diese Operation übernehmen.
• Nicht wählbar und medizinisch notwendig: Sie werden bei einem Jagdunfall in den Nacken geschossen. Sie verlieren eine große Menge Blut und haben Schwierigkeiten, Ihre Atemwege aufrechtzuerhalten. Sie werden mit dem Hubschrauber zum Traumazentrum gebracht, wo Sie schnell zur Operation gebracht werden.
  Diese Notoperation war nicht elektiv. Wenn Sie auf die Operation verzichtet hätten, wären Sie schnell gestorben. Die Operation hätte nicht verschoben werden können. Tatsächlich hatten Sie Glück, dass Sie es überhaupt lebend in den Operationssaal geschafft haben. Die Operation war medizinisch notwendig, um die Blutung zu kontrollieren, Ihre Atemwege zu schützen und den durch die Schusswunde verursachten Schaden zu reparieren.
• Wahlfach, aber nicht medizinisch notwendig: Sie bemerken Zeichen des Alterns und fühlen sich mit Ihrem Aussehen nicht wohl. Sie haben Botox und Hautfüller ausprobiert , aber Sie haben das Gefühl, dass Sie besser aussehen könnten. Der plastische Chirurg schlägt vor, dass ein vollständiges Facelift der einzige Eingriff ist, der den gewünschten Effekt erzielen kann. Sie planen es für den nächsten Monat.
  Das Facelift ist medizinisch nicht notwendig, da Ihr Gesicht einwandfrei funktioniert.3Sie können Ihre Augenlider richtig schließen und öffnen, Nahrung in den Mund bekommen und dort behalten und problemlos atmen. Das Facelift ist optional, da Sie wählen können, ob Sie es durchführen möchten oder nicht. Und die meisten Krankenversicherungen würden die Kostenübernahme für diese Operation verweigern, weil sie medizinisch nicht notwendig ist. Wahrscheinlich müssen Sie es selbst bezahlen.

Die meisten Krankenversicherungen decken medizinisch notwendige chirurgische Eingriffe ab, solange Sie die medizinischen Managementregeln der Krankenversicherung befolgen. Wenn Ihr Gesundheitsplan eine vorherige Genehmigung erfordert , holen Sie diese ein.4Wenn Ihre Krankenversicherung vorschreibt, dass Sie einen netzinternen Anbieter nutzen und/oder eine Überweisung von Ihrem Hausarzt einholen müssen , tun Sie dies.

Wenn Ihre Krankenkasse nicht zustimmt, dass Ihre Operation medizinisch notwendig ist, ist es unwahrscheinlich, dass sie dafür aufkommt. Wenn Ihr Arzt jedoch eine vorherige Genehmigung von Ihrer Krankenkasse einholt, wird dieser eine Erklärung beifügen, warum die Operation medizinisch notwendig ist. Und es gibt ein Berufungsverfahren, das genutzt werden kann, wenn der Krankenversicherungsplan nicht einverstanden ist.

Selbst wenn eine Krankenversicherung einen geplanten chirurgischen Eingriff abdeckt, werden die Kosten selten zu 100 % übernommen. Ein elektiver chirurgischer Eingriff würde den Kostenbeteiligungsvereinbarungen der Krankenversicherung unterliegen , sodass Sie möglicherweise einen Selbstbehalt und/oder eine Mitversicherung zahlen müssen .

Solange der Eingriff jedoch abgedeckt ist und Sie medizinische Anbieter aus dem Netzwerk Ihres Tarifs nutzen, sind Ihre Selbstbeteiligungen auf den Betrag begrenzt, den Ihr Krankenversicherungsplan als jährliches Selbstbeteiligungslimit festgelegt hat .

(Beachten Sie: Wenn Ihre Kosten am Ende eines Jahres und zu Beginn des nächsten Jahres anfallen – zum Beispiel bei einer Operation gegen Ende Dezember und einer Folgetherapie im Januar –, beginnen Ihre Kosten aus eigener Tasche Vorausgesetzt, dass Ihr Planjahr dem Kalenderjahr folgt, ist dies bei der ursprünglichen Medicare-Versicherung anders, da die Kosten aus eigener Tasche auf Leistungszeiträumen und nicht auf dem Kalenderjahr basieren.

Krankenversicherungen decken manchmal elektive Operationen ab, die medizinisch nicht notwendig sind

Manchmal deckt eine Krankenversicherung einen geplanten chirurgischen Eingriff ab, auch wenn dieser medizinisch nicht notwendig ist. Beispielsweise verlangt das seit langem geltende Bundesrecht, dass die meisten privaten Krankenversicherungen die Brustrekonstruktion oder Brustimplantatoperationen nach einer Mastektomie wegen Brustkrebs abdecken.5

Alle nicht-großväterlichen Krankenversicherungen (mit Ausnahmen aufgrund moralischer oder religiöser Überzeugungen des Arbeitgebers)6 deckt Sterilisationsoperationen für Frauen (Tubenligatur) ab, wie sie gemäß den Bestimmungen der Vorschriften erforderlich sind, die zur Umsetzung des Affordable Care Act entwickelt wurden .7

Einige Krankenversicherungen decken Vasektomien ab, obwohl sie gemäß den Bundesvorschriften nicht dazu verpflichtet sind (einige Bundesstaaten verlangen staatlich regulierte Pläne zur Abdeckung von Vasektomien).8

Manchmal denken Sie vielleicht, ein Eingriff sei medizinisch notwendig, aber der Prüfer für die medizinische Notwendigkeit Ihrer Krankenkasse ist anderer Meinung. In diesen Fällen haben Sie das Recht, gegen diese Entscheidung Berufung einzulegen (nach dem ACA müssen für nicht-großväterliche Pläne den Mitgliedern sowohl ein internes als auch ein externes Berufungsverfahren zur Verfügung stehen).9

Zusammenfassung

Eine Operation ist elektiv, wenn es sich nicht um einen Notfall handelt. Mit anderen Worten: Es kann sich verzögern oder für einen späteren Zeitpunkt ansetzen, anstatt sofort erledigt zu werden. „Elektiv“ bedeutet jedoch nicht, dass die Operation nicht medizinisch notwendig ist. Die meisten elektiven Operationen sind tatsächlich medizinisch notwendig, was bedeutet, dass die meisten Krankenversicherungen sie als gedeckte Leistung betrachten.

Es ist jedoch wichtig zu verstehen, dass „abgedeckt“ nicht bedeutet, dass die Krankenkasse die gesamten Kosten der Operation übernimmt. Je nach Plan muss der Patient in der Regel einen Selbstbehalt und nach Erreichen dieses Betrags eine Mitversicherung bis zur maximalen Selbstbeteiligungsgrenze des Plans zahlen.

Ein Wort von Verywell

Wenn Ihr Arzt sagt, dass Sie eine Operation benötigen, Sie diese aber nach Belieben planen können, handelt es sich wahrscheinlich um eine elektive Operation. Die Chancen stehen gut, dass Ihr Krankenversicherungsplan die Kosten als gedeckte Kosten ansieht, obwohl Sie alle Kostenbeteiligungen (Selbstbehalt, Zuzahlungen, Mitversicherung) zahlen müssen, die Ihr Plan erfordert. Sie sollten sicherstellen, dass Sie die Einzelheiten darüber verstehen, was Ihr Plan in Bezug auf Empfehlungen und vorherige Genehmigung erfordert. Ihr Arzt kann Ihnen jedoch dabei helfen, alle notwendigen Details zu klären, um sicherzustellen, dass Ihre Operation von Ihrer Krankenversicherung abgedeckt wird.