Verstehen der Versicherungsanforderungen für eine Operation zur Geschlechtsbestätigung

Der Versicherungsschutz für Orchiektomie, Genitoplastik und andere Arten von geschlechtsbestätigenden Operationen wird weitgehend durch die Standards der World Professional Association for Transgender Health (WPATH) geregelt. Viele Krankenkassen regeln anhand dieser Richtlinien, welche Eingriffe medizinisch notwendig sind. Allerdings ist dies nicht bei jedem Versicherer – oder Staat – der Fall.

Da die Akzeptanz der WPATH-Richtlinien unterschiedlich sein kann, kann es manchmal schwierig sein, festzustellen, welche Verfahren von Ihrer Krankenversicherung abgedeckt werden und ob die Bestätigung des Geschlechts überhaupt erschwinglich ist.

In diesem Artikel werden die Arten von Operationen beschrieben, denen Transgender oder geschlechtsunkonforme Menschen im Rahmen der Geschlechterbekräftigung unterzogen werden, und die Hindernisse, mit denen sie konfrontiert sind. Außerdem werden die WPATH-Versorgungsstandards für jede Art von Operation erläutert, wie Versicherungsunternehmen sie zur Bestimmung der Anspruchsberechtigung verwenden und welche Einschränkungen von Anbietern oder Staaten auferlegt werden.

Arten der Geschlechtsbestätigungschirurgie

Nicht alle Transgender-, Nicht-Binär- und Genderqueer -Personen wünschen sich eine Operation, um ihren Körper an ihre Geschlechtsidentität anzupassen. Manche Menschen sind mit sozialen oder anderen medizinischen Übergangsmöglichkeiten zufrieden .

Andere wünschen sich eine oder mehrere Operationen, einschließlich der sogenannten „ Top-Operation “ (oberhalb der Taille) und „Bottom-Operation“ (unterhalb der Taille).

Eine umfangreiche landesweite Umfrage unter Transgender-Personen ergab Folgendes:1

• 66 % der Transgender-Frauen hatten oder wollten  eine Vaginalstraffungoder Schamlippenkorrektur.
• 51 % der Transgender-Frauen hatten oder wollten eine Brustvergrößerung.
• 50 % der Transgender-Frauen hatten oder wollten eine Gesichtsfeminisierung (Operation, um ein Gesicht weiblicher erscheinen zu lassen).
• 37 % der Transgender-Frauen hatten oder wollten eine LuftröhreRasur (Entfernung des Adamsapfels).
• 58 % der Transgender-Frauen hatten eine Orchiektomie oder wollten eine Orchiektomie (Entfernung der Hoden).
• 22 % der Transgender-Männer hatten oder wollten eine Phalloplastik(die Schaffung eines Penis).
• 27 % der Transgender-Männer hatten oder wollten eine Metoidioplastik(Operation, bei der vorhandene Genitalien genutzt werden, um einen Penis zu erzeugen).
• 97 % der Transgender-Männer hatten oder wollten eine Brustrekonstruktion oder Mastektomie (Entfernung der Brüste).
• 71 % der Transgender-Männer hatten oder wollten eine Hysterektomie (Entfernung der Gebärmutter).2

Häufige Hindernisse für eine geschlechtsbejahende Operation

Kosten, Verfügbarkeit von Chirurgen und ein als „Gatekeeping“ bezeichneter Prozess sind drei große Hürden, mit denen Menschen, die sich einer Geschlechtsbestätigung unterziehen, häufig gegenüberstehen.

Kosten

Die Kosten sind einer der Hauptgründe dafür, dass Menschen nur begrenzten Zugang zu Operationen zur Geschlechtsidentität haben. In der Vergangenheit haben die meisten öffentlichen oder privaten Versicherungsgesellschaften diese Verfahren nicht übernommen. Glücklicherweise ändert sich das.

Einige öffentliche und private Versicherungsgesellschaften decken einige oder alle chirurgischen Optionen zur Geschlechtsbestätigung ab. Aber diese Berichterstattung bringt oft viele Hürden mit sich, die die Leute überwinden müssen. Es steht auch nicht allen Menschen in allen Bundesstaaten zur Verfügung.

Verfügbarkeit des Chirurgen

Ein weiterer wichtiger Faktor, der den Zugang zu chirurgischen Eingriffen einschränkt, ist die geringe Anzahl von Chirurgen, die für die Durchführung dieser Operationen ausgebildet sind. Diese Chirurgen, insbesondere sehr erfahrene, werden oft Monate oder Jahre im Voraus gebucht.

Darüber hinaus schließen viele keine Versicherung ab. Glücklicherweise ist mit dem zunehmenden Versicherungsschutz für geschlechtsspezifische Operationen auch das Interesse der Ärzte an einer Ausbildung gestiegen. Heutzutage gibt es im ganzen Land viele Krankenhäuser, die routinemäßig Vaginalstraffungen durchführen und eine Versicherung akzeptieren, um diese zu bezahlen.

„Gatekeeping“

Ein weiteres Hindernis ist ein Prozess namens „Gatekeeping“, der derzeit von WPATH befürwortet wird. Beim Gatekeeping muss man sich einer umfassenden Therapie oder psychiatrischen Untersuchung unterziehen, bevor man die medizinische Umstellung durchführen darf.

Es handelt sich um einen Prozess, der erhebliche Diskussionen ausgelöst hat, da dieses Maß an Kontrolle für andere große Operationen nicht erforderlich ist. Letztendlich liegt die Entscheidung in den Händen eines Psychiaters, der feststellen kann, ob eine Person geistig „fit“ für eine Behandlung ist.

Versicherungen und die WPATH-Standards

Bei der Feststellung der Anspruchsberechtigung für eine geschlechtsspezifische Operationsversicherung greifen viele Versicherer auf die WPATH Standards of Care zurück, um ihre Anspruchsrichtlinien zu informieren. Diese werden auch als WPATH-Kriterien oder WPATH-Anforderungen bezeichnet.

WPATH aktualisiert seine Richtlinien alle fünf bis zehn Jahre. Mithilfe dieser Pflegestandards lässt sich festlegen, welche Behandlungen medizinisch notwendig sind und unter welchen Bedingungen sie zugelassen werden sollten. Die Standards sind im Laufe der Zeit weniger restriktiv geworden, was die wachsende Anerkennung der Geschlechtervielfalt in der Gesellschaft widerspiegelt.

Die Pflegestandards werden im Großen und Ganzen wie folgt beschrieben:

Standards für Spitzenchirurgie

Unter „Top-Chirurgie“ versteht man eine geschlechtsbestätigende Operation der Brust bzw. des Brustkorbs. Bei transmaskulinen Menschen wird dieser Eingriff als Brustrekonstruktion bezeichnet. Bei transfemininen Menschen handelt es sich um eine Brustvergrößerung.

Zu den WPATH-Kriterien für Top-Operationen gehören:

1. Anhaltende, gut dokumentierte Geschlechtsdysphorie (Belastung, die durch den Unterschied zwischen dem Geschlecht einer Person und dem Geschlecht, das ihr bei der Geburt zugewiesen wurde, verursacht wird)
2. Die Fähigkeit, eine fundierte Entscheidung zu treffen und einer Behandlung zuzustimmen
3. Alle schwerwiegenden medizinischen oder psychischen Erkrankungen werden „ziemlich gut kontrolliert“

Standards für die Hormontherapie

Es ist wichtig zu beachten, dass für diese Operationen keine Hormontherapie erforderlich ist. Für Transgender-Frauen wird jedoch eine einjährige Hormontherapie empfohlen  , da sie dadurch das größtmögliche Brustwachstum ohne Operation erreichen kann, was die Operationsergebnisse verbessert.

Für Transgender-Männer gibt es keine Hormonpflicht oder -empfehlung. Das liegt daran, dass einige transmaskuline Menschen nur an Brustdysphorie leiden. Deshalb wollen oder brauchen sie keine Testosteronbehandlung.

Es gibt auch mehrere physische und psychische Gründe, warum sich Menschen für eine Top-Operation ohne Hormoneinsatz entscheiden. Allerdings möchten Menschen, die Testosteron einnehmen und sehr aktiv sind, möglicherweise ein Jahr mit der Operation warten, da Testosteron und Bewegung die Brust erheblich verändern können. Daher kann eine Wartezeit von einem Jahr zu einem ästhetischeren Ergebnis führen.

Standards für Orchiektomie, Hysterektomie und Ovarektomie

Bei diesen Operationen werden die Hoden (Orchiektomie), die Gebärmutter (Hysterektomie) oder die Eierstöcke (Ovarektomie) entfernt.

Zu den WPATH-Kriterien für diese Operationen gehören:

1. Anhaltende, gut dokumentierte Geschlechtsdysphorie
2. Die Fähigkeit, eine fundierte Entscheidung zu treffen und einer Behandlung zuzustimmen
3. Alle schwerwiegenden medizinischen oder psychischen Erkrankungen sind „gut kontrolliert“.
4. Mindestens 12 ununterbrochene Monate einer geeigneten Hormontherapie, es sei denn, es gibt Gründe, warum jemand keine Hormone einnehmen kann oder will. Der Zweck dieser Richtlinie besteht darin, dass Menschen reversible Hormonveränderungen erleben können, bevor sie irreversible Veränderungen erleiden.

Operationen zur Entfernung der Keimdrüsen (Hoden, Eierstöcke) und der Gebärmutter können unabhängig voneinander durchgeführt werden. Sie können auch zusammen mit anderen Operationen zur Geschlechtsbestätigung durchgeführt werden.

Allein die Entfernung der Gonaden kann den Umfang der geschlechtsübergreifenden Hormontherapie verringern, die erforderlich ist, um Ergebnisse zu erzielen. Darüber hinaus entfällt durch die Entfernung der Gebärmutter oder des Gebärmutterhalses die Notwendigkeit, diese Organe zu untersuchen. Das ist wichtig, da diese Screening-Untersuchungen bei vielen Transgender-Männern zu Dysphorie und Unwohlsein führen können.

Standards für Vaginoplastik, Phalloplastik und Metoidioplastik

Bei dieser Gruppe von Operationen handelt es sich um die Konstruktion einer Vagina (Vaginoplastik) oder eines Penis (Phalloplastik, Metoidioplastik). Durch diese Verfahren werden die Genitalien einer Person besser an ihre Geschlechtsidentität angepasst.

Zu den WPATH-Kriterien für diese Operationen gehören:

1. Anhaltende, gut dokumentierte Geschlechtsdysphorie
2. Die Fähigkeit, eine fundierte Entscheidung zu treffen und einer Behandlung zuzustimmen
3. Alle schwerwiegenden medizinischen oder psychischen Erkrankungen sind „gut kontrolliert“.
4. Angemessene Hormontherapie über 12 aufeinanderfolgende Monate, es sei denn, es gibt Gründe, warum jemand keine Hormone einnehmen kann oder will
5. 12 Monate lang ununterbrochen in einer Geschlechterrolle leben, die mit ihrer Geschlechtsidentität übereinstimmt

Die Voraussetzung für ein einjähriges Leben in einer Geschlechterrolle besteht darin, dass die Menschen dadurch Zeit haben, sich an ihr gewünschtes Geschlecht anzupassen. Darüber hinaus glauben Ärzte allgemein, dass ein Jahr ausreichend Zeit für diese Anpassung ist, bevor sie sich einer komplizierten, teuren und irreversiblen Operation unterziehen.

Die Nachsorge dieser Operationen kann emotional intensiv und schwierig sein. Beispielsweise ist nach einer Vaginoplastik eine konsequente Vaginadilatation erforderlich, um Tiefe und Umfang beizubehalten und Komplikationen zu vermeiden. Diese Anforderungen können für Menschen mit sexuellen Traumata in der Vorgeschichte manchmal eine Herausforderung sein.

Standards für die Gesichtsfeminisierungschirurgie

Es gibt keine formellen Richtlinien für chirurgische Eingriffe zur Feminisierung des Gesichts. Darüber hinaus war es in der Vergangenheit schwierig, dieses Verfahren durch eine Versicherung decken zu lassen, da es an Untersuchungen zu den Vorteilen mangelte.

Einigen Personen gelang es jedoch, dies erfolgreich abzudecken, indem sie argumentierten, dass es medizinisch genauso notwendig sei wie eine Genitaloperation und ebenso positive Auswirkungen auf die Lebensqualität habe.1

Standards für Kinder und Jugendliche

Die WPATH-Richtlinien für Kinder und Jugendliche enthalten Kriterien für vollständig reversible Eingriffe ( zum Beispiel Pubertätsblocker , die die Pubertät unterbrechen) oder teilweise reversible Eingriffe (zum Beispiel Hormone). Sie empfehlen jedoch keine irreversiblen (chirurgischen) Eingriffe bis zur Volljährigkeit in ihrem jeweiligen Land.

Eine Ausnahme bilden Brustoperationen bei transmaskulinen Jugendlichen. Die WPATH-Kriterien deuten darauf hin, dass dies vor dem Erwachsenenalter, nach längerem Leben in der Geschlechterrolle und nach einjähriger Testosteronbehandlung durchgeführt werden könnte.

Einschränkungen der Deckung

Trotz der zunehmenden Akzeptanz der WPATH-Richtlinien durch Versicherer werden sie nicht von jeder Organisation übernommen oder auf die gleiche Weise angewendet. Sogar WPATH stellt fest, dass „die in diesem Dokument dargelegten Kriterien … klinische Richtlinien sind.“ Einzelne Gesundheitsfachkräfte und Programme können sie ändern.“3Und das tun sie oft.

Im Allgemeinen bieten private Versicherungsgesellschaften eher eine Deckung für einige oder alle Eingriffe an als staatliche Stellen wie Medicaid und Medicare. Dennoch können die Anspruchsvoraussetzungen sowie die Kosten für Zuzahlung und Mitversicherung variieren .

Medicaid

Medicaid ist das staatliche Krankenversicherungsprogramm der USA für Menschen mit niedrigem Einkommen, das gemeinsam von der Bundesregierung und den Bundesstaaten finanziert wird. Nach Angaben der Kaiser Family Foundation sind von den geschätzten 1,4 Millionen Transgender-Erwachsenen, die in den Vereinigten Staaten leben, etwa 152.000 Medicaid-versichert.4

Viele staatliche Medicaid-Programme decken Aspekte geschlechtergerechter Gesundheitsdienste ab. Aber nur zwei Bundesstaaten – Maine und Illinois – decken ab Oktober 2022 alle fünf WPATH-Versorgungsstandards ab (Hormontherapie, Operation, Fruchtbarkeitsunterstützung, Stimm- und Kommunikationstherapie, Grundversorgung und Verhaltensintervention).4

Medicare

Medicare ist eine staatliche Krankenversicherung für Menschen ab 65 Jahren und einige jüngere Menschen mit Behinderungen. Original Medicare (Teil A und Teil B) deckt geschlechtsbestätigende Operationen ab, wenn diese als medizinisch notwendig erachtet werden. Vor 2014 wurde kein Versicherungsschutz angeboten.5

Die Herausforderung beim Zugang zu chirurgischen Eingriffen besteht darin, dass es bei Medicare keinen nationalen Präzedenzfall für die Genehmigung oder Verweigerung der Kostenübernahme gibt. Daher basiert die Genehmigung oder Ablehnung größtenteils auf Präzedenzfällen in Ihrem Bundesstaat und wird von Fall zu Fall entschieden.5

Dies deutet darauf hin, dass die Genehmigung in Staaten, die Medicaid-Empfängern die Deckung verweigern, schwieriger sein könnte, da Medicare von einer zentralen Behörde namens Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) verwaltet wird.

Als allgemeine Richtlinie gibt das CMS an, dass Folgendes erforderlich ist, damit Sie ein geeigneter Kandidat für eine Operation zur Geschlechtsbestätigung sind:5

• Bei Ihnen wurde eine Geschlechtsdysphorie diagnostiziert
• Legen Sie einen Beratungsnachweis vor
• Nachweis einer Hormontherapie erbringen (für Transgender-Frauen)

Wenn der Versicherungsschutz verweigert wird, können Sie ein Berufungsverfahren einleiten, um die Ablehnung aufzuheben.

Privatversicherung

Die meisten privaten Versicherungsgesellschaften in den Vereinigten Staaten bieten Versicherungsschutz für einige – aber nicht unbedingt alle – geschlechtsspezifischen Operationen an.

Nach Angaben des Transgender Legal Defense & Education Fund (TLDEF) bieten viele der größeren Versicherer Versicherungsschutz für ein umfassendes Spektrum an Operationen an, darunter Anbieter wie:6

• Ätna
• Hymne
• Blaues Kreuz/Blauer Schild
• Cigna
• Humana
• Oskar
• UnitedHealthcare

Andere haben in verschiedenen Bundesstaaten unterschiedliche Standards (z. B. AmeriHealth) oder bieten nur Versicherungsschutz für bestimmte Operationen wie Gesichtsfeminisierungsoperationen (Prestige und AmeriHealth New Hampshire).6

Obwohl der Versicherungsschutz für geschlechtsbestätigende Operationen zunimmt, verlangen viele Privatversicherer immer noch die Erfüllung umfangreicher Kriterien, bevor eine Genehmigung erteilt wird. Um beispielsweise eine Genehmigung für eine Brustvergrößerung zu erhalten, müsste eine Transgender-Frau ein Unternehmen wie Aetna angeben:7

1. Ein unterschriebenes Schreiben eines qualifizierten Psychologen, in dem er seine Bereitschaft zur körperlichen Behandlung sowie seine Fähigkeit erklärt, einer bestimmten Behandlung zuzustimmen
2. Dokumentation einer ausgeprägten und anhaltenden Geschlechtsdysphorie
3. Dokumentation, dass andere mögliche Ursachen der Geschlechtsdysphorie ausgeschlossen wurden
4. Der Abschluss einer sechs- bis zwölfmonatigen Hormontherapie
5. Eine Risikobewertung des Brustkrebs-Screenings durch einen qualifizierten Gesundheitsdienstleister

Selbst wenn die Genehmigung erteilt wird, können Zuzahlung, Mitversicherung und Selbstbeteiligung oft erheblich variieren.

Erste Schritte

Um nachzuweisen, dass eine Person an „anhaltender, gut dokumentierter Geschlechtsdysphorie“ leidet, ist in der Regel ein Brief eines Psychologen erforderlich. In diesem Brief heißt es normalerweise, dass die Person die Kriterien für eine Geschlechtsdysphorie erfüllt, einschließlich der Dauer, die zutrifft.

Dieser Brief enthält oft auch eine ausführliche Schilderung der Geschlechtergeschichte der Person. Darüber hinaus sollte in dem Schreiben angegeben werden, wie lange der Anbieter bereits mit der Person zusammenarbeitet.

Gut oder einigermaßen kontrolliert

Es ist wichtig zu beachten, dass einige Standards verlangen, dass medizinische und psychische Gesundheitsprobleme gut unter Kontrolle sind, während andere nur verlangen, dass sie einigermaßen gut unter Kontrolle sind. Dies wird in der Regel auch in einem Schreiben des zuständigen Gesundheitsdienstleisters dokumentiert.

Dieses Schreiben sollte Informationen über die Vorgeschichte der Erkrankung, ihre Behandlung und die Dauer der Beziehung des Arztes zu der Person enthalten. Idealerweise werden im Anschreiben die Formulierungen „gut kontrolliert“ oder „ziemlich gut kontrolliert“ verwendet.

Bemerkenswert ist, dass psychische Erkrankungen keine Kontraindikation für Operationen zur Geschlechtsbestätigung darstellen. Tatsächlich können diese Verfahren bei vielen Transgender-Personen und anderen mit Geschlechtsdysphorie zur Linderung der Symptome beitragen. Eine Linderung der Symptome gilt nicht nur für Angstzustände und Depressionen, sondern auch für schwerwiegendere Erkrankungen wie Psychosen.9

Was du tun kannst

Der Abschluss einer Versicherung für eine Operation zur Geschlechtsbestätigung kann ein frustrierender Prozess sein. Es kann jedoch hilfreich sein, eine Kopie der WPATH-Richtlinien und aller relevanten Forschungsarbeiten anzufertigen, um Ihre Ziele zu unterstützen. Dies gilt insbesondere dann, wenn sie andere als die oben aufgeführten Operationen umfassen.

Darüber hinaus kann es eine gute Idee sein, sich an Ihr örtliches LGBT-Gesundheitszentrum zu wenden, um Hilfe zu erhalten. Viele Gesundheitszentren stellen mittlerweile Transgender-Patientenberater ein, die über umfassende Erfahrung mit dem Versicherungsprozess verfügen. Sie können eine großartige Ressource sein.

Lokale und nationale LGBTQ-orientierte Rechtsorganisationen verfügen häufig über Hotlines oder Zugangszeiten, bei denen Menschen Informationen einholen können.

Zusammenfassung

Unter Geschlechtsbestätigungschirurgie versteht man verschiedene Operationen, die es Menschen ermöglichen, ihren Körper an ihr Geschlecht anzupassen. Die WPATH-Richtlinien bieten Kriterien zur Bestimmung, ob jemand ein guter Kandidat für eine Operation zur Geschlechtsbestätigung ist.

Nicht alle Versicherungen bieten Deckung für Operationen zur Geschlechtsidentität an, einige jedoch schon. Zunächst müssen Sie jedoch die ordnungsgemäße Dokumentation vorlegen, um nachzuweisen, dass Sie bestimmte Operationskriterien erfüllen. Diese Dokumentation erfolgt normalerweise in einem Brief, den Ihr Arzt oder Psychiater verfasst hat.